Anatomia - Fundoplicatura laparoscópica segundo Toupet

O estômago é, formalmente falando, uma dilatação do trato digestivo localizada entre o esôfago e o intestino, encarregado de armazenar e misturar alimentos. Esse órgão oco muscular produz suco gástrico ácido (muco e HCl) e enzimas que digerem parcialmente alguns componentes dos alimentos, transferindo subsequentemente o quimo em porções para o intestino delgado.
O estômago geralmente está localizado na parte superior esquerda e média do abdômen, diretamente abaixo do diafragma. A posição, o tamanho e a forma do estômago variam muito de pessoa para pessoa e dependendo da idade, do estado de preenchimento e da posição do corpo. Quando moderadamente cheio, o estômago tem em média 25-30 cm de comprimento e capacidade de armazenamento de 1,5 litro, e em casos extremos, até 2,5 litros.
O estômago é ancorado e estabilizado na cavidade abdominal por ligamentos que se estendem ao fígado e ao baço, entre outros. Ele forma a curvatura maior (Curvatura major) com seu lado convexo e a curvatura menor (Curvatura minor) com seu lado côncavo. Sua parede anterior é referida como Paries anterior, e sua parede posterior como Paries posterior.
O estômago é intraperitoneal e, portanto, coberto por serosa, com apenas o cardia dorsal livre de serosa. Os mesogástrios embrionários mudam de sua posição sagital original para uma frontal devido à rotação do estômago: O omento menor se estende da curvatura menor até o portal hepático, enquanto o omento maior se espalha da curvatura maior até o cólon transverso, baço e diafragma.
O estômago pode ser dividido em diferentes seções:

• Cardia / Ostium cardiacum:
  A boca gástrica superior é uma área de 1-2 cm onde o esôfago se abre para o estômago. Aqui, a transição abrupta da mucosa esofágica para a mucosa gástrica geralmente pode ser bem reconhecida com um endoscópio.
• Fundus gastricus:
  Acima da entrada gástrica, o fundo se arqueia para cima, também conhecido como "cúpula gástrica" ou Fornix gastricus. O fundo geralmente está cheio de ar que é involuntariamente engolido durante a alimentação. Em uma pessoa ereta, o fundo forma o ponto mais alto do estômago, de modo que em uma radiografia, o ar coletado aparece como uma "bolha gástrica". Oposto à entrada gástrica, o fundo é delimitado por uma prega afiada (Incisura cardialis).
• Corpus gastricum:
  A parte principal do estômago é formada pelo corpo gástrico. Aqui, pregas longitudinais profundas da mucosa (Plicae gastricae) se estendem da entrada gástrica até o piloro e também são referidas como a "rua gástrica".
• Pars pylorica:
  Essa seção começa com o antro pilórico expandido, seguido pelo canal pilórico (Canalis pyloricus), e termina com o piloro propriamente dito. Aqui fica o músculo esfíncter pilórico (M. sphincter pylori), formado por uma camada muscular circular forte, que fecha a boca gástrica inferior (Ostium pyloricum). O piloro sela a saída gástrica e permite periodicamente que um pouco de quimo passe para o duodeno subsequente.

Parede do Estômago
Sob o microscópio, a parede do estômago mostra uma estrutura de camadas característica de dentro para fora:

• Internamente, a parede do estômago é revestida pela mucosa (Tunica mucosa). A mucosa gástrica é dividida em três subcamadas: A lamina epithelialis mucosae produz um muco viscoso neutro que protege a mucosa gástrica de danos mecânicos, térmicos e enzimáticos. Abaixo dela, segue a lamina propria mucosae, que contém as glândulas gástricas (Glandulae gastricae). Por fim, há uma estreita lamina muscularis mucosae que pode alterar o relevo da mucosa.
• A mucosa gástrica é seguida por uma camada de tecido conjuntivo frouxo (Tela submucosa), composta por tecido conjuntivo com uma rede densa de vasos sanguíneos e linfáticos, bem como um plexo de fibras nervosas, o plexo submucoso (plexo de Meissner), que controla a secreção gástrica. Esse plexo opera independentemente do sistema nervoso central (SNC), mas pode ser influenciado por ele através do sistema nervoso autônomo.
• Em seguida, há uma forte tunica muscularis, dividida em três subcamadas com fibras correndo em direções diferentes: uma camada interna de pequenas fibras musculares oblíquas (Fibrae obliquae), depois uma camada muscular circular (Stratum circulare) e uma camada muscular longitudinal externa (Stratum longitudinale). Essa musculatura garante a peristalse do estômago, responsável pela mistura constante do quimo com o suco gástrico. Entre as camadas muscular circular e longitudinal, corre um plexo de fibras nervosas, o plexo mioentérico (plexo de Auerbach), que controla a função da musculatura. Assim como o plexo submucoso, esse plexo opera em grande parte de forma autônoma, mas é influenciado pelo sistema nervoso autônomo.
• Isso é seguido por outra camada de tecido conjuntivo (Tela subserosa).
• O peritônio como membrana serosa (Tunica serosa) forma a conclusão.

Glândulas Gástricas
As glândulas gástricas (Glandulae gastricae) estão localizadas na lamina propria mucosae e podem ser encontradas no fundo e no corpo do estômago. Até 100 glândulas estão localizadas em 1mm² da superfície mucosa. Várias células estão localizadas na parede do tubo glandular:

• Células mucosas: Elas produzem o mesmo muco neutro que as células epiteliais.
• Células mucosas do colo: Essas células estão localizadas de forma bastante superficial na glândula e secretam muco alcalino, ou seja, o pH é alto devido aos íons bicarbonato (íons OH-) contidos nele. Essa propriedade é importante para controlar e, se necessário, regular o pH do estômago. O muco reveste a mucosa gástrica, protegendo-a da autodigestão pelo agressivo ácido clorídrico (HCl) e enzimas como proteínas autodigestivas. Esse tipo de célula é encontrado predominantemente na cárdia e no fundo do estômago.
• Células principais: Essas células produzem o precursor enzimático inativo pepsinogênio, que é convertido na enzima ativa pepsina pelo ácido clorídrico (HCl) após a liberação e é responsável pela digestão das proteínas alimentares. Como a enzima só entra em contato com o ácido clorídrico na superfície da glândula, a autodigestão das glândulas pela enzima é prevenida. Essa forma celular está localizada principalmente no corpo do estômago.
• Células parietais: Essas células, que são encontradas com mais frequência no corpo gástrico, produzem íons hidrogênio abundantes (íons H+) necessários para a formação do ácido clorídrico (HCl). O ácido clorídrico tem um pH muito baixo de 0,9-1,5. Além disso, as células parietais produzem o chamado fator intrínseco. Essa substância forma um complexo com a vitamina B12 dos alimentos no intestino, que pode então passar pela parede intestinal. Essa vitamina é de particular importância na eritropoiese (a remoção do estômago pode levar à anemia).
• Células G: Essas células, que estão preferencialmente localizadas no antro do estômago, produzem gastrina para aumentar a produção de HCl nas células parietais.

O estômago serve como um reservatório para o alimento ingerido. Ele pode armazenar alimento por horas, permitindo-nos atender às nossas necessidades nutricionais diárias com poucas refeições maiores. Através do peristaltismo, o bolo alimentar (quimo) é misturado com suco gástrico, decomposto quimicamente, parcialmente digerido e então gradualmente transferido para o duodeno.

O suprimento arterial do estômago é fornecido por vários vasos sanguíneos, todos originados do tronco celíaco ímpar, formando numerosas anastomoses entre si e correndo ao longo das curvaturas gástricas como arcadas vasculares para suprir o órgão:

• Artéria gástrica direita da artéria hepática própria para a parte inferior da curvatura menor,
• Artéria gástrica esquerda para a parte superior da curvatura menor,
• Artérias gástricas curtas da artéria esplênica para o fundo,
• Artéria gastroepiplóica (omental) direita da artéria gastroduodenal para a parte inferior (direita) da curvatura maior,
• Artéria gastroepiplóica (omental) esquerda da artéria esplênica para o lado esquerdo da curvatura maior,
• Artéria gástrica posterior da artéria esplênica para a parede posterior.

Assim, o estômago é suprido por 2 arcadas vasculares entre as artérias gástricas esquerda e direita na curvatura menor, bem como as artérias gastroepiplóicas esquerda e direita na curvatura maior.

Paralelamente ao suprimento arterial, as 4 principais veias do estômago correm ao longo das duas curvaturas. Veias coletoras (veias gástricas esquerda e direita diretamente na veia porta, veia gastro-omental esquerda e veias gástricas curtas para a veia esplênica, e veia gastro-omental direita para a veia mesentérica superior) formam-se a partir delas, todas drenando para a veia porta.

O suprimento nervoso do estômago está predominantemente sob o controle do sistema nervoso autônomo, mas há também fibras sensoriais: O sistema simpático supre a musculatura pilórica, o sistema parassimpático (nervo vago X) supre o resto da musculatura gástrica e as glândulas do estômago. O nervo vago corre à direita e à esquerda paralelo ao esôfago, passa pelo diafragma via o hiato esofágico e atinge a superfície anterior do estômago no lado esquerdo (tronco vagal anterior) e a superfície posterior no lado direito (tronco vagal posterior). Fibras sensoriais do estômago, por outro lado, correm aferentemente via o nervo esplâncnico maior para gânglios espinhais torácicos.

Os vasos linfáticos eferentes do estômago correm paralelos ao suprimento arterio-venoso do órgão:

• A linfa da curvatura menor corre paralela às artérias gástricas esquerda/direita para os linfonodos gástricos esquerdo/direito,
• do fundo gástrico paralela à artéria esplênica para os linfonodos esplênicos,
• a linfa da curvatura maior corre paralela ao longo da inserção do omento maior para os linfonodos gastroepiploicos direito/esquerdo,
• da região pilórica para os linfonodos pilóricos.
  Dos linfonodos regionais acima mencionados, a linfa subsequentemente flui para os linfonodos celíacos, os linfonodos mesentéricos superiores e o ducto torácico.
  Outra via para drenagem linfática é através dos linfonodos pancreáticos, permitindo que tumores gástricos metastatizem para o pâncreas. Uma peculiaridade do carcinoma gástrico é a presença recorrente de um linfonodo notável na região lateral esquerda do pescoço (nódulo de Virchow), indicando metástase avançada.
  Por razões cirúrgicas, as estações de linfonodos são divididas em 3 compartimentos:
• Compartimento I (grupo LN 1-6): todos os LNs diretamente no estômago: paracardiais (grupo 1+2), na curvatura menor e maior (grupo 3+4), supra- e infrapilóricos (grupo 5+6).
• Compartimento II (grupo LN 7-11): LNs ao longo dos principais vasos: artéria gástrica esquerda (grupo 7), artéria hepática comum (grupo 8), tronco celíaco (grupo 9), hilo esplênico (grupo 10), artéria esplênica (grupo 11).
• Compartimento III (grupo LN 12-16): LNs no ligamento hepatoduodenal (grupo 12), atrás da cabeça do pâncreas (grupo 13), na raiz mesentérica e mesentério (grupo 14+15), e ao longo da aorta abdominal (grupo 16).

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) está presente quando o refluxo do conteúdo estomacal para o esôfago causa manifestações esofágicas ou extraesofágicas e/ou os sintomas prejudicam a qualidade de vida. Embora a patogênese da DRGE seja multifatorial, ela se deve principalmente a uma insuficiência da barreira antirrefluxo.

Barreira Antirrefluxo

Como há uma pressão maior no abdome do que no tórax, e o gradiente aumenta ainda mais com a tosse e a manobra de Valsalva, há uma tendência fisiológica de mover o conteúdo estomacal em direção ao esôfago, necessitando de uma barreira bem funcional para prevenir o refluxo. Requisitos essenciais para uma barreira antirrefluxo suficiente incluem:

• Função e posição do esfíncter esofágico inferior (EEI)
• Compressão externa pelos crus diafragmáticos
• Ângulo agudo de His entre o esôfago distal e o estômago proximal
• Ligamento frenoesofágico

De uma perspectiva fisiopatológica, três formas fundamentais de uma barreira antirrefluxo insuficiente podem ser distinguidas, que podem ocorrer individualmente ou em combinação:

• Relaxamento transitório do esfíncter
• Pressão do esfíncter permanentemente reduzida
• Anatomia alterada (por exemplo, hérnia hiatal)

Enquanto os relaxamentos transitórios do esfíncter dominam em pacientes com doença de refluxo leve, formas graves de DRGE estão frequentemente associadas a uma hérnia hiatal e/ou a uma pressão do esfíncter permanentemente reduzida.

Relaxamento Transitório do EEI

Em indivíduos saudáveis e pacientes com refluxo com pressão de repouso normal do EEI (> 10 mm Hg), episódios de refluxo podem ocorrer devido a relaxamentos transitórios, independentes da deglutição, do EEI. Diferentemente dos relaxamentos induzidos pela deglutição, os relaxamentos transitórios não são acompanhados por atividade peristáltica esofágica e duram mais tempo. O que distingue os pacientes com refluxo dos indivíduos saudáveis com relaxamentos transitórios não é a frequência dos relaxamentos, mas o refluxo de ácido gástrico. Em indivíduos saudáveis, os relaxamentos transitórios raramente levam a refluxo ácido; em vez disso, o refluxo de gás ("eructação") é mais proeminente. Gatilhos para relaxamentos transitórios podem incluir reflexos vagovagais induzidos pela distensão do estômago proximal.

Aparelho Esfincteriano e Hérnia Hiatal

O EEI é um segmento de músculo liso tonicamente contraído de 3 – 4 cm de comprimento, com uma pressão normalmente variando de 10 – 30 mm Hg. Sua contração muscular é dependente de cálcio, e sua regulação neural é colinérgica. Se a pressão intra-abdominal exceder a pressão do esfíncter — especialmente com aumentos abruptos, como da tosse — ou se a pressão do esfíncter for muito baixa (0 – 4 mm Hg), ocorre refluxo do conteúdo estomacal para o esôfago inferior. Além do EEI, os crus diafragmáticos de aproximadamente 2 cm de comprimento desempenham um papel importante como um esfíncter "externo" durante aumentos da pressão intra-abdominal.

Uma hérnia hiatal axial predispõe à doença de refluxo, onde vários mecanismos fisiopatológicos levam ao refluxo ácido para o esôfago inferior. O deslocamento do EEI resulta em uma separação anatômica do aparelho esfincteriano interno e externo, levando a uma perda do efeito esfincteriano dos crus diafragmáticos. Além disso, a hérnia causa distúrbios na função do EEI com uma diminuição na pressão basal e um aumento nos episódios de relaxamento transitório. O refluxo ácido para o esôfago inferior também é facilitado por relaxamentos do esfíncter induzidos pela deglutição, que praticamente nunca são observados em pacientes com refluxo sem hérnia e em indivíduos saudáveis.

Ácido, Pepsina e Ácidos Biliares

O ácido e a pepsina desempenham um papel central na indução de sintomas e lesões no esôfago. Em pacientes com DRGE, o volume de secreção ácida geralmente é normal, mas o ácido e a pepsina passam pela barreira antirrefluxo insuficiente para o esôfago sensível ao ácido. A relevância do ácido é ressaltada pela efetividade dos inibidores da bomba de prótons na terapia da DRGE e pela correlação da exposição ácida esofágica com a extensão do dano erosivo. O efeito danoso do ácido e da pepsina pode ser potencializado pelos ácidos biliares (refluxo duodenogastroesofágico, RDGE). Em pH ácido, os ácidos biliares conjugados levam a erosões, e em pH alcalino, os ácidos biliares não conjugados aumentam a permeabilidade da mucosa esofágica.