Complicações - Fundoplicatura laparoscópica segundo Toupet

Lesão no Baço

• Prevenção por meio de preparação sutil
• Medidas hemostáticas (coagulação, hemostáticos)
• Esplenectomia como último recurso

Lesão na Parede Esofágica/Estomacal

• Prevenção por meio de preparação sutil
• Estime a remoção do saco herniário em hérnias grandes, se o risco for muito alto, apenas desprenda o saco herniário dos crus diafragmáticos e deixe o saco herniário no mediastino.
• Diagnóstico possível através do teste azul intraoperatório,
  terapia por sutura do defeito e idealmente cobrindo-o com o wrap.
• Possivelmente controle endoscópico intraoperatório
• Em caso de lesão esofágica: prefira fundoplicatura de Nissen e evite suturas adicionais no esôfago

Sangramento

• Artérias Gástricas Curtas:
  • Complicação possível durante a transecção das artérias gástricas curtas para mobilização do fundo gástrico.
  • A hemostasia pode ser desafiadora devido à exposição ruim em obesidade visceral grave.
• Veias Diafragmáticas:
  • Em proximidade próxima ao hiato,
  • A hemostasia também pode ser desafiadora.
• Aorta
  • Corre atrás do hiato
  • Uma lesão é teoricamente possível.

Pneumotórax

• Devido à lesão da pleura parietal durante a preparação mediastinal
• Inicialmente sem consequência em pacientes estáveis
• Com aumento da pressão de ventilação ou oxigenação ruim, inicialmente reduza a pressão intra-abdominal ou coloque diretamente um dreno torácico intraoperatório
• No final da operação, boa ventilação pulmonar através de ventilação manual com trocartes abertos
• Após a liberação do pneumoperitônio, espera-se uma regressão rápida do pneumotórax.

Disfagia

Problema mais relevante após fundoplicação laparoscópica

Deve ser diferenciado:

• Disfagia transitória ocorrendo imediatamente no pós-operatório, causada por inchaço induzido pela cirurgia, que diminui espontaneamente após algumas semanas. É apenas um problema temporário com bom prognóstico, portanto não uma complicação no sentido verdadeiro.
   
• Disfagia persistente devido a uma hiatoplastia/envoltório do fundo construído de forma muito apertada ou distúrbios da onda peristáltica propulsiva. Particularmente problemáticas são as estenoses persistentes devido à formação de cicatrizes e fibrose no tecido peri-esofágico após o uso de uma malha no hiato, pois essas geralmente não podem ser resolvidas por dilatações e requerem ressecção.
  • Diagnóstico: Raio-X/Endoscopia
  • Terapia: Redução da dieta, se necessário, dilatação endoscópica (também múltipla) o mais cedo 4 semanas após o procedimento inicial
  • Último recurso (raro): Reoperação com possível conversão do envoltório para uma hemiplicação, no pior caso esofagogastrectomia parcial.

Nota: A disfagia é observada com menos frequência após a colocação de envoltórios parciais. Em particular, envoltórios completos não devem ser usados em casos de distúrbio esofágico propulsivo.

Recorrência de refluxo

• Pode indicar uma insuficiência do envoltório devido a uma construção inicialmente muito frouxa. 
• Terapia: Recorrências puras de refluxo sem fatores complicadores adicionais são inicialmente tratadas de forma conservadora com IBPs 
• Se persistente e resistente à terapia, pode ser necessária uma reoperação

Ruptura do envoltório/insuficiência do envoltório

• Um refluxo persistente ou refluxo recorrente após fundoplicação pode indicar um envoltório muito frouxo ou dissolução completa do envoltório (Cuidado: não use suturas absorvíveis!). 
• O diagnóstico corresponde ao anterior a uma terapia operatória. 
• A indicação e execução da operação não diferem das do procedimento primário. 

Síndrome de distensão gasosa

O termo "distensão gasosa" é usado na literatura para uma variedade de sintomas pós-fundoplicação atribuídos à distensão gástrica induzida por gás com incapacidade simultânea de arrotar.

• Desconforto abdominal superior
• Sensação de plenitude
• Dor nas costas, no peito e no ombro
• Incapacidade de vomitar
• Flatulência

Evitar bebidas carbonatadas e refeições pesadas, se necessário, dilatação. Reintervenção cirúrgica para síndrome de distensão gasosa é provavelmente uma raridade.
 

 Vômito pós-operatório

• Antieméticos
• Procinéticos (Eritromicina 3x100mg)

Dano à inervação do nervo vago

• Uma síndrome de denervação do estômago devido a dano à inervação do nervo vago ocorre em até 3% dos pacientes. 
• A correção cirúrgica não é promissora,
• se necessário, terapia medicamentosa com, por exemplo, procinéticos.
• Em casos individuais, uma piloroplastia pode ser necessária se o distúrbio de esvaziamento gástrico persistir. 

Recorrência de hérnia hiatal

• até 42% em hérnia axial, ainda maior em hérnias paraesofágicas
• em hérnias grandes, o reforço com malha do hiato é indispensável devido ao tamanho do defeito