Anatomia - Tireoidectomia complementar com dissecção parcial de linfonodos centrais à esquerda

Localizado entre a borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, a mandíbula e a fossa jugular, o triângulo anterior do pescoço inclui os músculos supra- e infra-hioideos, vasos, nervos e a glândula tireoide na vizinhança do osso hioide. Para tireoidectomia, entre os músculos infra-hioideos, apenas os localizados medialmente

• músculo esternoióideo (esterno → osso hioide) e abaixo dele o
• músculo esternotireóideo (esterno → cartilagem tireoide da laringe) bem como mais lateralmente o
• músculo omoióideo (escápula → tendão intermediário → osso hioide)

são de significância, pois cobrem parcialmente a glândula tireoide e devem ser retraídos intraoperatoriamente.

Vasos Sanguíneos
A artéria carótida comum se divide na borda superior da cartilagem tireoide no nível do seu seio carotídeo (receptores para pressão arterial e quimiorreceptores para gases sanguíneos) em seus ramos interno e externo e corre previamente imediatamente lateral na bainha carotídea ao lado da traqueia e esôfago cranialmente. Aqui ela toca como um grande vaso os lobos tireoidianos direito e esquerdo. A veia jugular interna surge do seio sigmoide do crânio, coletando sangue do crânio e pescoço, inicialmente alinhando-se com a artéria carótida interna na bainha carotídea, depois correndo mais lateralmente e circundando a artéria carótida comum e o nervo vago (N. X) lateralmente.

Nervos
Além do nervo vago e seu ramo superior para a laringe (nervo laríngeo superior → músculo cricotireóideo anterior, bem como mucosa da metade superior da laringe), a ansa cervical profunda (raízes superior e inferior, de C1-C3) desce lateralmente na área da glândula tireoide para inervar os três músculos mencionados do triângulo anterior do pescoço e o nervo cervical transverso (de C2/3, inervação cutânea, platisma).

Camadas Fasciais
No triângulo anterior do pescoço, há várias camadas fasciais sob a pele (todas pertencentes à fáscia cervical), que têm certas características específicas:

• a lâmina superficial superficialis envolve todas as estruturas do pescoço exceto o platisma e envolve separadamente o músculo esternocleidomastóideo e dorsalmente o músculo trapézio (nervo acessório XI),
• a lâmina média pretracheal envolve os músculos infra-hioideos e a
• lâmina profunda prevertebral corre entre o esôfago e a coluna vertebral fora da área cirúrgica.

A glândula tireoide/paratireoide e a traqueia, bem como o feixe vascular-nervoso lateral (artéria carótida, veia jugular interna e nervo vago), também têm suas próprias fáscias orgânicas. O arranjo das fáscias cervicais resulta em compartimentos envolvidos por elas e espaços entre elas que se estendem até o mediastino e representam vias potenciais para infecção.

A glândula tireoide não pareada (Glandula thyreoidea), juntamente com as 4 glândulas paratireoides (Glandula parathyreoidea), pertence aos órgãos endócrinos. Ela está localizada na região anterior do pescoço, caudal e lateral à cartilagem tireoide, e é composta por um lobo esquerdo e um direito, bem como um istmo conectando ambos os lobos. Os lobos cobrem os anéis superiores laterais da traqueia, bem como a cartilagem cricoide e tireoide pela frente, com o istmo localizado centralmente no nível do 2º/3º anel traqueal. O órgão possui sua própria cápsula fibrosa (Capsula fibrosa) e é coberto ventrolateralmente pelos músculos infra-hioideos (M. sternohyoideus, M. sternothyroideus e M. omohyoideus), bem como pela lâmina pré-traqueal. Devido ao seu desenvolvimento embrionário e descida (via ducto tireoglosso) da base da língua (Foramen caecum) para sua localização descrita posteriormente, cistos ou ductos para o Foramen caecum, bem como partes glandulares funcionais (por exemplo, como Lobus pyramidalis), podem permanecer ao longo desse caminho.

Suprimento Sanguíneo
Artérias da artéria carótida externa (→ artéria tireoidea superior) e da artéria subclávia via tronco tireocervical (→ artéria tireoidea inferior) suprem a glândula tireoide com ramos menores anterior e lateral/posterior. Inconsistentemente, mas notavelmente, a artéria tireoidea ima pode se aproximar da glândula diretamente do arco aórtico ou do tronco braquiocefálico de baixo. A drenagem venosa, que tem significado sistêmico para este órgão endócrino, ocorre através de vasos com nomes semelhantes (veias tireoideas superior e média → veia jugular interna, veia tireoidea inferior → veia braquiocefálica).

Vasos Linfáticos e Nervos
A drenagem linfática da glândula tireoide ocorre paratraquealmente, bem como para os linfonodos cervicais profundos. Atenção especial deve ser dada intraoperatoriamente ao nervo laríngeo recorrente (do nervo vago X, correndo à direita ao redor da artéria subclávia, à esquerda ao redor do arco aórtico). Ele ascende no sulco entre a traqueia e o esôfago até a laringe, onde inerva todos os músculos laríngeos exceto o músculo cricotireoide anteriormente ("Anticus"), além de fornecer inervação sensorial à mucosa da metade inferior da laringe.

Durante a tireoidectomia, há risco de lesar estruturas como o nervo laríngeo recorrente e as glândulas paratireoides no aspecto posterior do órgão, bem como partes do tronco simpático ou vasos e nervos próximos à artéria carótida comum devido à proximidade espacial estreita.

As glândulas paratireoides pareadas, do tamanho de uma lente, estão localizadas entre a cápsula fibrosa e a cápsula externa na superfície posterior de ambos os lobos da tireoide, ocasionalmente também estão incorporadas no tecido tireoidiano. As glândulas paratireoides superiores geralmente estão localizadas no nível da borda inferior da cartilagem cricoide, as inferiores no nível da 3ª – 4ª cartilagem traqueal.

O número e a localização das glândulas paratireoides variam significativamente, em 95% dos casos há 4 ou mais. Elas podem ser encontradas acima e abaixo da tireoide no tecido conjuntivo cervical. Deslocamentos cranialmente até o nível do osso hioide e caudalmente para o mediastino superior ocorrem.

A artéria tireoidiana inferior fornece mais de 80% do sangue para as glândulas paratireoides. O restante é fornecido pela artéria tireoidiana superior e por ramos que surgem das anastomoses entre as duas artérias tireoidianas.

A função da glândula paratireoide reside principalmente na formação e secreção do hormônio paratireoidiano (PTH), um polipeptídeo composto por 76 aminoácidos.

O hormônio paratireoidiano regula o metabolismo do cálcio aumentando a reabsorção renal no túbulo distal. A liberação de PTH é determinada principalmente pelo nível de cálcio sérico. A hidroxilação de 25-colecalciferol no rim para 1,25-di-hidroxicolecalciferol, o metabólito ativo da vitamina D3, é controlada pelo PTH e regula a absorção intestinal de cálcio e fosfato.

A maior porção do cálcio sérico está ligada à albumina (80%), mas apenas a porção livre, o cálcio ionizado, tem significância fisiológica. A ligação do cálcio à albumina é dependente do pH e é aumentada pela alcalose.

O PTH também tem uma influência direta nos níveis séricos de fosfato e magnésio por meio da regulação do metabolismo ósseo do cálcio.