2.1. Lesões do Nervo Laríngeo Recorrente (“Paralisia Recorrente”)
Incidência:
- 1-2%, em reoperações 2-8%
- Pacientes com malignidade tireoidiana têm o maior risco de paralisia recorrente permanente
Causa
- principalmente alongamento e compressão intraoperatória do nervo laríngeo recorrente (NLR)
- raramente interrupção da continuidade
- também devido a dano por pressão após sangramento pós-operatório e intubação endotraqueal
Intubação Endotraqueal
O nervo pode ser danificado não apenas por manipulações intraoperatórias, mas também pela intubação endotraqueal (taxa de paralisia recorrente relacionada à intubação 1,4% transitória, 0,5% permanente). Isso é evidenciado por casos de paralisia recorrente pós-operatória após cirurgias distantes do pescoço. Possíveis razões: ramificação intralaríngea, submucosa do nervo laríngeo recorrente, posicionamento incorreto do cuff (por exemplo, dentro da laringe), extubação com cuff bloqueado. Portanto, recomenda-se verificar a simetria do cuff antes da intubação, desinflação ocasional, verificações regulares de pressão especialmente durante procedimentos mais longos e posicionamento muito cuidadoso do paciente com o tubo no lugar para prevenir dano por pressão ao NLR adjacente à parede traqueal.
Outras causas de rouquidão relacionada à intubação sem lesão do NLR: Pode ser rouquidão pós-operatória “normal” após ITE (ocorrendo em cerca de 30% de todos os pacientes após ITE) ou lesões relacionadas à intubação, como lesões mucosas, hematomas, lesões das cordas vocais e luxação da cartilagem aritenoide.
Consequências
- Distúrbios da voz, distúrbios de deglutição e deficiências respiratórias
- em paralisia recorrente bilateral, uma traqueotomia é frequentemente necessária
Profilaxia
O risco de lesão acidental ao NLR pode ser reduzido por duas medidas complementares:
- visualização consistente do NLR, especialmente em lobectomias totais: identificação visual como padrão ouro
- neuromonitoramento intraoperatório (NMIO): representação funcional eletromiográfica do NLR e nervo vago
Para proteger o nervo da corda vocal e também as glândulas paratireoides, o seguinte também contribui:
- a chamada técnica de microdissecção usando instrumentos ópticos (óculos de aumento)
- o uso de procedimentos hemostáticos suaves (coagulação bipolar, clipes vasculares, “selagem vascular”, dissecção ultrassônica)
Informações básicas sobre neuromonitoramento intraoperatório podem ser encontradas em: NMIO
Locais de predileção de uma lesão do NLR são:
- polo superior: em ligaduras em massa onde o nervo entra na pars cricofaríngea do músculo constritor faríngeo inferior
- polo inferior: com deslocamento abrupto do polo com o dedo
Nervo Laríngeo Superior
- o ramo externo do nervo laríngeo superior cruza, recruza ou intersecta os vasos polares em proximidade próxima ao polo tireoidiano superior
- uma lesão do ramo nervoso pode resultar em disfonia com desempenho vocal reduzido em termos de faixa vocal reduzida e fadiga vocal rápida
- a anatomia especial deve ser levada em consideração por uma preparação capsular e suave do polo superior
- a visualização rotineira do ramo nervoso não pode ser justificada pelos dados disponíveis até agora e, portanto, não é recomendada pelas diretrizes atuais
2.2. Sangramento Pós-Operatório
Incidência:
- 0,3-5%
- a maioria dos sangramentos se desenvolve nas primeiras 12-24 horas pós-operatórias
- período mais sensível para sangramento pós-operatório: fase de despertar após extubação devido ao aumento da pressão intratorácica
- extensão variável do sangramento: equimoses cutâneas, hematomas sob o platisma, sangramentos com risco de vida com asfixia
O sangramento pós-operatório é a única complicação específica da cirurgia em cirurgia tireoidiana que pode levar a uma situação com risco de vida. Em sangramentos arteriais, o sangue entra no compartimento do pescoço sob alta pressão e pode levar a compressão, inchaço, angústia respiratória requerendo intubação e assistolia devido à pressão vagal.
- Hematomas assintomáticos sem aumento significativo da circunferência do pescoço podem permanecer conservadores, mas o monitoramento próximo do paciente é necessário para intervir a qualquer momento.
- Cuidado é aconselhado com hematomas que se desenvolvem de forma insidiosa e levam a um aumento da circunferência do pescoço. Aqui, o inchaço mucoso na laringe e traqueia pode complicar maciçamente a intubação, tornando uma traqueotomia de emergência necessária.
- No caso de sangramento pós-operatório arterial agudo, intervenção cirúrgica imediata é necessária.
Para minimizar a morbidade, diagnóstico precoce e intervenção rápida e corajosa são necessários. Portanto, é aconselhável estabelecer um plano de manejo de sangramento pós-operatório, sobre o qual você pode aprender mais aqui Plano de Emergência – Sangramento Pós-Operatório após Cirurgia Tireoidiana
2.3. Hipoparatireoidismo
Incidência
- transitório 7,3-8,3%
- permanente 1,5-1,7%
- frequência aumentada de hipocalcemia permanente em malignidades tireoidianas (até 4%) e na doença de Graves (até 2%)
Causa
- ressecção acidental de uma ou mais glândulas paratireoides
- distúrbios circulatórios devido a lesão dos vasos que suprem as glândulas paratireoides
- se menos de 2 ou 3 glândulas paratireoides forem preservadas, o risco de hipoparatireoidismo permanente aumenta significativamente
Informações sobre o manejo do hipoparatireoidismo pós-operatório podem ser encontradas em: Hipoparatireoidismo Pós-Operatório
Profilaxia
- identificação segura das glândulas paratireoides por meio de visualização direcionada
- não apenas exclusão orientacional de tecido paratireoide não visível in situ ou no ressecado
- autotransplante de glândulas paratireoides com circulação prejudicada (cortadas em cubos de 1 mm³ e autotransplantadas simultaneamente em um bolso do músculo esternocleidomastóideo ipsilateral; não esqueça a documentação!)
- as glândulas paratireoides são supridas principalmente pela artéria tireoidea inferior, então a ligadura deve ser o mais próxima possível da tireoide após identificação segura do nervo laríngeo recorrente
2.4. Infecções
Incidência:
- 0,2-1,4%
- Infecções de ferida geralmente ocorrem como hematomas infectados secundariamente, abscessos e formações de fístula ocorrem
- com bom manejo de ferida, as infecções geralmente não causam grandes dificuldades, disseminação hematogênica e curso séptico são exceções
- uma infecção significativa, mas rara, é a mediastinite, que pode se desenvolver após cirurgia tireoidiana com abordagem transesternal
