Complicações - Ressecção hepática para metástase hepática recorrente

Transecção da artéria hepática própria ou de um de seus ramos principais

• As consequências são imprevisíveis e podem variar até necrose de lobo.
• Portanto, a reconstrução da artéria principal é obrigatória, possivelmente como interposição de veia safena.

Sangramento Arterial

• Pode ocorrer durante a dissecção do hilo hepático, geralmente bem gerenciável.
• Devido ao risco de lesão às estruturas do ducto biliar e outras lesões vasculares, o sangramento no hilo hepático não deve ser suturado cegamente, em vez disso, dissecção sucessiva e manejo direcionado.
• Vazamentos de vasos arteriais: sutura direta com Prolene® 5-0 ou 6-0

Lesão às grandes veias hepáticas e/ou à veia cava

• Pode levar a embolias aéreas ou sangramento maciço!
• Pinçamento tangencial com sobrecostura
• Em casos graves, compressão manual e oclusão temporária da veia cava inferior caudal e possivelmente também cranial ao fígado após abertura do diafragma (pinçamento supra-hepático).

Sangramento da superfície de ressecção hepática

• Manobra de PRINGLE, portanto cerclagem prévia do ligamento hepatoduodenal.
• Suturas direcionadas, sem suturas em massa profundas, pois elas levam à necrose do parênquima circundante e podem causar lesão a vasos adjacentes, p.ex., veias hepáticas de parede fina.
• Em casos de sangramento difuso maciço da superfície de ressecção (geralmente devido a distúrbios de coagulação), empacotamento temporário com toalhas abdominais também pode ser necessário.

Profilaxia de Sangramento Intraoperatório

• Acesso adequado com exposição suficiente
• Mobilização generosa do fígado
• Cerclagem preliminar do ligamento hepatoduodenal
• Ultrassom intraoperatório com visualização de estruturas vasculares na área de ressecção
• Dissecção parenquimatosa controlada
• Evitar o sobrecarregamento do sistema venoso (baixa PVC)

Transecção/Lesão do Ducto Biliar Comum

• Anastomose direta possivelmente sobre drenagem em T ou criação de anastomose biliodigestiva

Embolia Aérea

• Facilitada por PVCs baixas ou até negativas.
• Prevenir entrada adicional de ar detectando, pinçando ou sobrecosturando o local de entrada, ventilação PEEP imediata

Pneumotórax

• Pode ocorrer com tumores próximos ao diafragma → drenagem torácica intraoperatória.

Lesões em Órgãos Ocos

• Em pacientes previamente operados, especialmente após colecistectomia ou procedimentos gástricos prévios, a lise de aderências é necessária. Órgãos ocos podem ser lesionados e devem ser manejados/sobrecosturados apropriadamente.

Sangramento

• O sangramento em procedimentos hepáticos pode ser devido a hemostasia intraoperatória inadequada, mas em muitos casos, é atribuído a distúrbios do sistema de coagulação e fibrinólise, que devem ser considerados ao decidir sobre revisão cirúrgica.
• Detecção da causa usando Angio-TC, possivelmente embolização arterial seletiva, dependendo da extensão e da situação circulatória, indicação para relaparotomia.
• Desenvolvimento de abscessos subfrênicos ou sub-hepáticos possível

Hematoma Subcapsular

• Pequenos hematomas geralmente são reabsorvidos.
• Os maiores podem romper em dois estágios e podem precisar de intervenção cirúrgica se ocorrer instabilidade circulatória.

Fístula Biliar

• Paciente estável sem sinais de peritonite: deixar a drenagem alvo no lugar, monitorar o débito, cessação espontânea não é incomum.
• CPRE com colocação de stent para reduzir a pressão no sistema de ductos biliares.

Trombose da Veia Porta

• Aumento súbito pós-operatório de transaminases.
• Exame de ultrassom Doppler
• Anticoagulação

Derrame Pleural

• Insuficiência respiratória.
• Radiografia de tórax, ultrassom.
• Inicialmente balanço negativo, dependendo da extensão, possivelmente colocação de drenagem torácica

Pneumonia

• Infecções pulmonares pós-operatórias não são incomuns, especialmente se os exercícios respiratórios pós-operatórios não forem realizados com a consistência necessária.
• Profilaxia: mobilização pós-operatória rápida, ventilação Bird, Triflow, máscaras CPAP, fisioterapia/exercícios respiratórios

Insuficiência Hepática

A insuficiência hepática pós-operatória é bastante rara, mas representa a causa mais importante de mortalidade perioperatória após ressecção hepática. Como as opções terapêuticas para insuficiência hepática (residual) pós-operatória são muito limitadas, a avaliação de risco pré-operatória é de importância crucial.
Se ocorrer insuficiência hepática fulminante, o resgate só é possível por meio de transplante.