Manejo do Sangramento Intra e Pós-Operatório em Cirurgia Eletiva de Fígado
As ressecções hepáticas estão associadas a um risco significativo de sangramento, pois o fígado, embora compreenda apenas 2-3% do peso corporal de um adulto, recebe cerca de 25% do débito cardíaco.
As principais indicações para cirurgia eletiva de fígado incluem a ressecção de massas malignas e benignas, com uma taxa de mortalidade de < 4%, que é significativamente menor do que intervenções hepáticas urgentes após trauma abdominal (taxa de mortalidade superior a 50%) [1, 30]. Embora a perda sanguínea intraoperatória em procedimentos hepáticos eletivos seja baixa em comparação com trauma hepático, ela é um dos principais preditores de mortalidade e morbidade pós-operatórias, juntamente com outros fatores como duração da operação, requisitos de transfusão e extensão da ressecção [6].
As causas de problemas de sangramento na cirurgia eletiva de fígado são multifatoriais. Danos pré-existentes ao parênquima hepático levam a uma perturbação na síntese de fatores de coagulação e inibidores [12], o que é intensificado pós-operatoriamente pela perda adicional de tecido hepático devido à cirurgia. A quimioterapia pré-operatória também pode levar a disfunções hepáticas relevantes. Exemplos incluem esteato-hepatite após terapia com irinotecano [7] e obstrução sinusoidal após terapia com oxaliplatina [31].
A avaliação pré-operatória do risco cirúrgico individual é frequentemente desafiadora. Parâmetros laboratoriais como INR, bilirrubina e albumina permitem uma avaliação da capacidade sintética do fígado, mas não são muito informativos para avaliar a reserva funcional. Avaliações por imagem da textura do parênquima hepático (ultrassom, TC, RM) não fornecem uma avaliação confiável da função hepática pré-operatória. Testes de função hepática como o LiMAx ("capacidade máxima de função hepática") podem ser úteis para estimar a reserva funcional hepática [33]. O teste LiMAx é um teste dinâmico de respiração C13 específico do fígado baseado no metabolismo de 13C-metacetina pelo sistema citocromo P450-1A2 específico do fígado, refletindo o desempenho hepático atual no momento da medição.
Além da qualidade do parênquima, a extensão da ressecção e o tipo de técnica de ressecção desempenham um papel crucial na perda sanguínea intraoperatória na cirurgia hepática. Instrumentos eletrocirúrgicos com selagem simultânea de tecidos permitem a transecção quase sem sangue do parênquima hepático, reduzindo significativamente o sangramento intraoperatório grave para uma porcentagem muito baixa.
O manejo anestésico também influencia significativamente as complicações de sangramento intraoperatório. Pressão venosa central (PVC) alta ou pressão arterial pulmonar (PAP) elevada podem aumentar significativamente a tendência ao sangramento e ter consequências negativas para a regeneração hepática pós-operatória, tornando a avaliação pré-operatória de doenças cardiovasculares e pulmonares importante para prevenir complicações de sangramento.
Técnicas Cirúrgicas
A "Sharp-Transsection", ou seja, cortar o tecido hepático com tesoura, é um dos métodos mais antigos [32]. Em 1958, Tien-Yu Lin descreveu a técnica manual "Finger-Fracture" (digitoclasia) como uma alternativa [35]. Nessa técnica, o parênquima hepático é inicialmente rompido entre dois dedos até que restem apenas estruturas de ductos biliares e vasculares, que são então gerenciadas com clipes, ligaduras e diatermia. Estudos retrospectivos da década de 1980 mostraram que a técnica "Finger-Fracture" era significativamente superior à "Sharp-Transsection" em termos de perda sanguínea intraoperatória, mas não é mais usada hoje [21]. Um avanço da técnica "Finger-Fracture" é o método "Clamp-Crush", onde uma pinça é usada para dissecção do parênquima [15].
A dissecção do tecido hepático usando dispositivos de grampeamento mecânico (Grampeador Vascular) é muito mais rápida e associada a menos perda sanguínea. Similar ao método "Clamp-Crush", o tecido é transeccionado e as estruturas vasculares são simultaneamente fechadas com uma linha de grampos de múltiplas fileiras. Estudos retrospectivos mostraram que essa técnica pode reduzir a perda sanguínea intraoperatória em quase 50% em comparação com o método "Clamp-Crush" [27]. No entanto, um estudo randomizado recente não encontrou diferença significativa na perda sanguínea [25].
Um estudo investigando o dispositivo de selagem e dissecção ("LigaSure®") baseado em fluxo de corrente bipolar não encontrou vantagens significativas em termos de perda sanguínea e morbidade pós-operatória em comparação com o método "Clamp-Crush", mas mostrou um consumo significativamente menor de material de sutura e tempos de operação significativamente mais curtos [4, 14]. Uma comparação do Harmonic Scalpel®, que é baseado em dissecção e coagulação ultrassônica, não mostrou vantagens em termos de perda sanguínea intraoperatória em comparação com a dissecção "Clamp-Crush" em um estudo japonês [34].
Estudos demonstram que o Aspirador Cirúrgico Ultrassônico Cavitron (CUSA) reduz significativamente a perda sanguínea intraoperatória e os requisitos de transfusão durante ressecções hepáticas [9]. A função do CUSA é baseada na fragmentação seletiva do parênquima hepático por energia gerada por ultrassom com irrigação, que resfria o dispositivo e suspende o tecido fragmentado antes da aspiração.
O dissector de jato de água (water jet) usa fluido de alta pressão para fragmentação de células hepáticas, liberando vasos e estruturas de ductos biliares do parênquima e gerenciando-os seletivamente. Dois estudos mostraram que o método de jato de água reduz significativamente a perda sanguínea intraoperatória, o tempo de operação e o tempo de isquemia hepática [18, 26]. Em um estudo prospectivo randomizado, a ressecção de parênquima usando jato de água, CUSA ou Harmonic Scalpel® não mostrou vantagens sobre a técnica "Finger-Fracture" [16]. Uma meta-análise de 2009 chegou a conclusões semelhantes [23].
Com técnica adequada, ressecções hepáticas com baixa perda sanguínea são alcançáveis com qualquer uma das técnicas de dissecção listadas. Independentemente do método escolhido, que fica a critério de preferências e experiência pessoais, é necessário uma equipe cirúrgica experiente e particularmente bem coordenada para reduzir a perda sanguínea e o tempo de operação. Um estudo retrospectivo demonstrou que o "método de dois cirurgiões" de dissecção de parênquima está altamente significativamente correlacionado com requisitos de transfusão reduzidos: um cirurgião disseca, o outro coagula [22].
Agentes Hemostáticos
Agentes hemostáticos são medicamentos de ação tópica de origem sintética ou biológica usados intraoperatoriamente para selagem de vasos. Três classes de substâncias são usadas principalmente clinicamente: colágenos, fibrinas e cianoacrilatos.
Colágeno
- Duracol
- Biocol
- Gelfoam
- Lyostipt
- Antema
Fibrina
- Tissucol
- Tachosil
- Floseal
- Beriplast
Cianoacrilato
- Histoacryl
- Tisuacryl
- Dermabond
- Glustitch
Na cirurgia hepática, os cianoacrilatos não são amplamente usados porque podem causar necrose nas superfícies de ressecção e induzir mediadores de inflamação sistêmica [20].
Os colágenos são usados tanto em formas sólidas (velo de colágeno) quanto líquidas. Na forma sólida, os produtos são fabricados com um revestimento especial contendo fatores de coagulação (por exemplo, trombina) ou outras substâncias antitrombóticas (proteína C e S). Vários estudos mostraram que os colágenos têm a vantagem de um efeito hemostático mais rápido em comparação com a hemostasia convencional usando pinças bipolares ou "feixe de argônio" [3, 10]. No entanto, os dados são contraditórios, pois outros estudos refutam as vantagens dos colágenos [37].
As fibrinas são aplicadas quase exclusivamente em forma líquida. Elas consistem em dois componentes (fibrinogênio e cloreto de cálcio) que devem ser misturados imediatamente antes do uso. Estudos mostraram nenhuma vantagem significativa na perda sanguínea e nos requisitos de transfusão durante ressecções hepáticas [5, 8].
HaemoCer™ PLUS
Um representante de uma nova geração de agentes hemostáticos é o HaemoCer™ PLUS, usado no filme. É um polissacarídeo hidrofílico de base vegetal que não é apenas biocompatível, mas também se degrada completamente no corpo em 48 horas. Ao entrar em contato com o sangue, o HaemoCer™ PLUS inicia um processo de desidratação, extraindo componentes líquidos do sangue e ligando-os em segundos em uma matriz de gel. Isso leva a um acúmulo de fibrina, trombina, eritrócitos e plaquetas no local do sangramento, formando ultimately um coágulo natural e parando o sangramento. O mecanismo de ação do HaemoCer™ PLUS é baseado na aceleração da cascata de coagulação fisiológica sem influência química ou farmacêutica.
Manobras de Pringle e Hemi-Pringle
Na manobra de Pringle, a veia porta e a artéria hepática comum são pinçadas intraoperatoriamente dentro do ligamento hepatoduodenal [24]. A manobra pode ser realizada de forma contínua ou intermitente. O fígado tolera a isquemia induzida pela manobra por até 60 minutos, desde que não haja danos parenquimatosos significativos [13]. O tempo total de isquemia pode ser dividido em vários intervalos. Estudos mostraram nenhuma diferença na perda sanguínea e nos requisitos de transfusão entre manobras de Pringle contínuas e intermitentes [2].
Na manobra de Hemi-Pringle, os ramos da artéria hepática e da veia porta de um lobo hepático que carrega os segmentos a serem ressecados são pinçados. Isso limita o dano isquêmico ao fígado, mas a manobra não tem impacto significativo na perda sanguínea intraoperatória [11, 17].
Ressecções Hepáticas Abertas e Minimamente Invasivas
As primeiras ressecções hepáticas minimamente invasivas foram realizadas há 20 anos, inicialmente limitadas a achados benignos localizados perifericamente [28]. Hoje em dia, ressecções mais complexas também são viáveis laparoscopicamente. Uma meta-análise recente de 610 pacientes que se submeteram a ressecção laparoscópica de metástases hepáticas colorretais mostrou perda sanguínea e requisitos de transfusão significativamente menores em comparação com pacientes que se submeteram a ressecção aberta [29].
Medidas Não Cirúrgicas
A manutenção intraoperatória de uma pressão venosa central (PVC) baixa durante a fase de ressecção é padrão na cirurgia hepática moderna. A PVC pode ser reduzida tanto farmacologicamente quanto por meio de manejo restritivo de volume [19]. Uma redução da PVC para abaixo de 5 mm Hg mostrou perda sanguínea e requisitos de transfusão significativamente menores, bem como um impacto positivo na mortalidade e morbidade em vários estudos [19, 36].