Gestão perioperatória - Ressecção hepática para metástase hepática recorrente

A indicação para ressecção de metástases é uma decisão individual que deve ser tomada de forma interdisciplinar juntamente com o paciente. A ressecção curativa R0 representa o padrão ouro das opções terapêuticas. A sequência de medidas cirúrgicas em metástases síncronas também deve ser decidida individualmente.

No caso demonstrado, havia suspeita de recorrência de metástase hepática no segmento VI após ressecção de metástase hepática há 5 meses.

Técnicas que preservam o parênquima são favorecidas na cirurgia de metástases. Ressecções limitadas ou atípicas são preferíveis às anatômicas, pois mais parênquima hepático permanece, o que é particularmente relevante na situação de recorrência. Ressecções com grande perda de parênquima não podem melhorar a segurança oncológica/prognóstico a longo prazo.

Não a largura, mas o status livre de tumor da margem de ressecção é decisivo para evitar uma recorrência. Mesmo uma ressecção R1 presumida é aceitável em casos excepcionais porque, através da técnica de ressecção (aspiração/eletrocoagulação do tecido hepático), apesar do tecido tumoral detectável microscopicamente na margem do espécime, a margem de ressecção no paciente pode ser livre de tumor.

Na situação de recorrência, a extensão e a forma de ressecção (atípica, anatômica) dependem da localização e extensão da operação inicial. A anatomia vascular intra-hepática alterada pelo procedimento inicial deve ser particularmente considerada.

Apesar de boa imagem seccional, a diferenciação entre lesões hepáticas benignas e malignas pode ser difícil.

Envolvimento bilobar, manifestação tumoral extra-hepática ou infiltração de vasos maiores não são mais considerados contraindicações. A estratégia de tratamento ótima resulta da extensão ou número de tumores/metástases a serem operados.

Em ressecções maiores (múltiplas metástases), o parênquima hepático restante deve ser calculado. O fator decisivo é o volume hepático restante após a ressecção ("future remnant liver volume" = FRLV) e as estruturas vasculares necessárias para isso. Isso deve ser pelo menos 30% do fígado restante, mas deve ser calculado significativamente mais alto em um fígado pré-danificado (quimioterapia, cirrose hepática).

Se for provável que esses valores sejam inferiores aos da ressecção planejada, a possibilidade de condicionamento pré-operatório deve ser avaliada.

• Indução de hipertrofia pré-operatória (p.ex., EPV = embolização da veia porta)
• Divisão in situ/ALPPS (Partição Associada do Fígado e Ligadura da Veia Porta para Hepatectomia Estadiada)
• Ressecções em dois/múltiplos estágios
• Combinação com procedimentos ablativos (p.ex., ARF = ablação por radiofrequência)
• Ressecção cirúrgica secundária após quimioterapia neoadjuvante

Através da combinação de métodos cirúrgicos e intervencionistas, possivelmente com terapia sistêmica, mesmo achados muito avançados podem ser submetidos a uma ressecção potencialmente curativa.

Metástases primariamente não ressecáveis podem ser convertidas de um estágio paliativo para curativo através da quimioterapia. A cirurgia deve ser realizada assim que a ressecabilidade for alcançada para manter a toxicidade dos medicamentos o mais baixa possível e reduzir o problema de localização difícil devido à regressão tumoral.

A ressecção simultânea com o tumor primário em metástases síncronas deve ser visada em lesões facilmente acessíveis. O postulado de geralmente realizar a ressecção de metástases hepáticas após 2-3 meses não pode ser mantido.

• Comprometimento da função hepática com função residual insuficiente, cirrose Child-B/C

Avaliar a reserva funcional de um fígado cirrótico é desafiador. Além da condição física geral e do escore Child-Pugh, a gravidade da hipertensão portal é crucial. Os parâmetros mais importantes para uma função hepática pós-operatória adequada são níveis normais de bilirrubina e um gradiente de pressão venosa hepática de < 10 mmHg. Indicadores da extensão da hipertensão portal incluem o tamanho do baço, a presença de varizes esofágicas e a contagem de plaquetas (Cuidado: < 100.000/μl).

• Volume hepático residual insuficiente (< 30%)

A causa mais importante de mortalidade perioperatória após ressecção hepática é a falência hepática. Portanto, a avaliação de risco é de importância crucial, pois as opções terapêuticas para insuficiência hepática pós-operatória são muito limitadas.

• Inoperabilidade geral do paciente devido a doenças subjacentes; riscos cardíacos, em particular, devem ser considerados.

A imagem pré-operatória correta da extensão exata da carga metastática é crucial para um conceito de tratamento curativo. A descoberta intraoperatória de lesões adicionais é extremamente problemática, pois isso pode ter exigido um conceito multimodal completamente diferente.

Os seguintes requisitos devem ser atendidos pelos procedimentos de imagem:

• Visualização clara de todos os tumores a serem ressecados
• Relação dos mesmos com estruturas vasculares e biliares
• Representação de variantes anatômicas
• Diferenciação de quaisquer lesões hepáticas benignas (neste caso, hematoma subcapsular após cirurgia anterior)
• Determinação do volume do tumor, fígado total e fígado remanescente
• Avaliação da função total e remanescente do fígado

Ultrassonografia com e sem agente de contraste (AC)

• A ultrassonografia transabdominal forma a base dos diagnósticos de imagem primários (=triagem).
• A avaliação de lesões hepáticas focais com ultrassonografia em modo B nativo e ultrassonografia duplex codificada por cores permite uma classificação confiável em até 60% dos casos (por exemplo, cistos, hemangiomas típicos, distúrbios de distribuição de gordura focal).
• A ultrassonografia com AC é adequada para diagnosticar lesões hepáticas ainda não claras. Ao avaliar a arquitetura vascular e especialmente a dinâmica do agente de contraste no tecido, a classificação diagnóstica diferencial das lesões é frequentemente possível.
• A exame de ultrassonografia intraoperatória é padrão para toda ressecção hepática. Frequentemente, lesões adicionais ou achados não consistentes com os diagnósticos pré-operatórios são identificados. É indispensável para definir os limites de ressecção intraoperatórios e para localizar lesões difíceis de palpar (por exemplo, em regressão tumoral após pré-tratamento).

TC com contraste

• O procedimento padrão para planejamento cirúrgico e esclarecimento da ressecabilidade é a tomografia computadorizada em espiral rápida multifásica com contraste e fatias finas.
• Isso alcança uma representação de alta resolução de estruturas arteriais, venosas portais e venosas.
• Com software de avaliação apropriado, o volume do tumor, o volume total do fígado e o volume do fígado remanescente após a ressecção podem ser estimados.
• Quanto à função hepática, a TC fornece apenas indicações indiretas: baço enlarguecido, veia umbilical recanalizada, lobo caudado proeminente, ductos biliares dilatados.
• Na presença de esteatose, a significância em relação às lesões hepáticas é limitada.
• Uma desvantagem é a representação inadequada do sistema de ductos biliares.
• Exclusão de uma recorrência local do tumor primário.
• Conclusão do estadiamento tumoral (detecção/exclusão de metástases pulmonares) por meio de uma TC do tórax

Ressonância Magnética

• Para metástases colorretais, a RM com contraste parece ser superior à TC com contraste na precisão de detecção, especialmente para lesões < 1 cm.
• Uma melhoria adicional parece ser o uso de agentes de contraste específicos para o fígado (Gd-EOB = agente de contraste hepatobiliar).
• Além do desempenho de detecção aprimorado, a caracterização aprimorada da lesão, por exemplo, diferenciação de hiperplasia nodular e adenoma hepático entre si e de metástases, é uma vantagem.
• A precisão de detecção e caracterização de lesões na cirrose também parece ser aumentada em comparação com agentes de contraste convencionais.
• Com a possibilidade de sequências 3-D, a volumetria exata do fígado e o planejamento de ressecção virtual por meio da representação anatômica dos vasos hepáticos, como na TC com contraste, podem ser realizados.
• A possibilidade de imagem ponderada por difusão (DWI) aumenta a detecção de metástases hepáticas com alterações regressivas, que frequentemente são difíceis de ver em imagens de TC e RM convencionais.
• A MRCP (Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética) é a ferramenta ideal para representação não invasiva do sistema de ductos biliares, especialmente na cirurgia de metástases, quando geralmente não há dilatação dos ductos biliares.

PET-CT (Tomografia por Emissão de Pósitrons combinada com TC)

• A Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) combinada com TC e F18-Fluorodesoxiglicose (FDG) como radiofármaco é adequada para detectar a maioria das metástases hepáticas, especialmente no carcinoma colorretal.
• Devido à detecção de lesão única pior em comparação com a RM, ela tem um papel no estadiamento de corpo inteiro quando diagnósticos ambientais abrangentes são necessários para tumores primários extra-hepáticos, ou seja, mesmo antes do planejamento cirúrgico concreto.

• Determinação do grupo sanguíneo com reserva de transfusão suficiente (4-6 concentrados de hemácias, se necessário plasma fresco congelado ou plaquetas)!
• Para risco cardiopulmonar aumentado, esclarecimento do risco cirúrgico por meio de diagnósticos adicionais (eletrocardiograma de esforço, ecocardiograma, angiografia coronária, teste de função pulmonar)
• Capacidade adequada de cuidados intensivos para pacientes de alto risco
• Recomenda-se um laxante suave ou enema no dia anterior.
• Administração pré-operatória de antibióticos como uma dose única de cefalosporina de 2ª geração ½ hora antes da incisão da pele

Formulários de consentimento padronizados devem ser usados para a educação do paciente. Estes também incluem desenhos anatômicos apropriados onde os achados podem ser registrados. Alternativas e opções de tratamento adicionais devem ser explicadas, e medidas intervencionistas ou extensões do procedimento primário devem sempre ser discutidas.

Antes de qualquer ressecção hepática planejada, a colecistectomia também deve ser discutida.

Riscos Gerais

• Sangramento
• Ressangramento
• Hematoma
• Necessidade de transfusões com riscos de transfusão associados
• Tromboembolismo
• Infecção da ferida
• Abscesso
• Lesão em órgãos/estruturas adjacentes (estômago, esôfago, baço, diafragma)
• Deiscência da ferida
• Hérnia incisional
• Cirurgia de seguimento
• Mortalidade

Riscos Específicos

• Necrose do parênquima hepático
• Fístula biliar
• Bilioma
• Hemobilia
• Peritonite biliar
• Estenose do ducto biliar
• Derrame pleural
• Embolia gasosa (devido à abertura não intencional ou não percebida de veias hepáticas)
• Trombose da veia porta
• Trombose da artéria hepática
• Insuficiência hepática crônica
• Insuficiência hepática com coma hepático
• Recorrência tumoral

Anestesia por intubação

Analgesia intra e pós-operatória com cateter epidural

Siga o link aqui para PROSPECT (Manejo de dor pós-operatória específica do procedimento) ou para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática

Em ressecções hepáticas, a anestesia desempenha um papel importante em medidas intraoperatórias de economia de sangue.
A pressão nos sinusoides hepáticos depende da pressão nas veias hepáticas, que por sua vez depende da pressão venosa central (PVC). Portanto, durante a transecção do parênquima hepático, a PVC deve ser reduzida para 2-5 mmHg, o que pode reduzir significativamente a perda de sangue intraoperatória e o volume de transfusão.
No caso de abertura acidental de grandes veias hepáticas ou da veia cava, o PEEP pode ser temporariamente aumentado para prevenir embolias aéreas iminentes.

Uma pressão positiva ao final da expiração (PEEP, inglês positive end-expiratory pressure) é um parâmetro na ventilação artificial. Refere-se a uma pressão positiva nos pulmões no final da expiração. É gerada por uma PEEP válvula.

Dependendo da função hepática e da perda de sangue, pode haver distúrbios no sistema de coagulação e fibrinólise. Isso requer monitoramento intraoperatório próximo e, se necessário, substituição precoce de fatores de coagulação.

Posição supina, ambos os braços aduzidos, leve hiperextensão na junção toracolombar

• Cirurgião no lado direito do paciente
• 1º assistente no lado esquerdo do paciente
• 2º assistente no lado direito do paciente, em direção à cabeça do cirurgião
• Enfermeira instrumentadora no lado esquerdo do paciente, em direção aos pés do 1º assistente

• Vesícula biliar, bandeja vascular ou bandeja LTX
• Sistema de retração por cabo,
• Laços vasculares
• Auxiliares para ressecção parenquimatosa, aqui aspirador ultrassônico (CUSA®), mais informações sobre auxiliares para ressecção parenquimatosa podem ser encontradas sob técnicas de dissecção em cirurgia hepática

• Dispositivo de ultrassom

• Auxiliares para hemostasia focal do fígado: p.ex., clipes, coagulação bipolar e monopolar, feixe de argônio, coagulação infravermelha, etc.

• Auxiliares para selamento vascular na superfície de ressecção. No caso demonstrado, um pó hemostático HaemoCer PLUS é usado:
  • Este é um pó pronto para uso feito de extratos vegetais polimerizados.
  • O produto é biocompatível e não contém componentes animais ou humanos.
  • HaemoCer é aplicável tanto para sangramento difuso quanto ativo.
  • O material completamente reabsorvível acelera a coagulação sanguínea natural (hemostasia) devido à sua capacidade extremamente alta de absorção de água.
  • Há um acúmulo de fibrina, trombina e glóbulos vermelhos na fonte de sangramento. Forma-se um coágulo natural e o sangramento é interrompido. Após a hemostasia ser alcançada, a ferida é cercada por uma camada de gel estável e firmemente aderente. Isso serve como uma barreira adicional para proteger contra novo vazamento de sangue.
  • Estudos independentes também mostram que o uso de pós hemostáticos à base de plantas (polissacarídeos) contribui para a redução de aderências pós-operatórias.
  • O produto é fabricado e certificado na Alemanha.
  • Dentro de 48 horas, ele é completamente decomposto pela amilase no corpo.

Analgesia Pós-operatória
Gerenciamento adequado da dor; para dor mais severa, analgésicos sistêmicos além do cateter epidural devem ser considerados, levando em conta a potencial hepatotoxicidade. Siga o link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-operatória Específica por Procedimentos) ou o link para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Acompanhamento Médico
Se a drenagem não produzir bile no 2º dia pós-operatório, uma fístula biliar posterior é extremamente rara, então a drenagem pode ser removida no 2º/3º dia.
Remoção das suturas da pele por volta do 12º dia pós-operatório

Profilaxia de Trombose
Na ausência de contraindicações, devido ao alto risco de tromboembolismo, heparina de baixo peso molecular deve ser administrada em dosagem profilática, possivelmente adaptada ao peso ou risco, além de medidas físicas. Nota: Função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas). Siga o link para a diretriz atual Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Mobilização
O mais cedo possível, especialmente para profilaxia de pneumonia, que é essencial em qualquer ressecção hepática. Retomada gradual da atividade física até carga total.

Terapia Física e Respiratória
A profilaxia de pneumonia é vital e tem prioridade absoluta em ressecções hepáticas! Por exemplo, assistência ventilatória (Bird) e/ou dispositivo de exercício Triflow e terapia física apropriada.

Progressão da Dieta
Progressão rápida da dieta; no 1º dia pós-operatório, chá, sopa, torradas. A progressão completa da dieta deve ser concluída até o 3º dia pós-operatório.

Regulação Intestinal
A partir do 3º dia, o paciente deve ser evacuado, o que pode ser estimulado, por exemplo, com um enema.

Incapacidade para o Trabalho
Em procedimentos abertos com laparotomia mediana estendida para o flanco direito, o risco de hérnia incisional pós-operatória não é insignificante, então o paciente deve aderir ao repouso pós-operatório por pelo menos quatro a seis semanas. Trabalho leve, especialmente trabalho de escritório, pode ser retomado mais cedo.