Gestão perioperatória - Pancreaticoduodenectomia, preservadora do piloro, parcial (OP de acordo com Traverso)

• Tratamento de neoplasias malignas potencialmente ressecáveis da cabeça do pâncreas, da papila e do ducto biliar distal.
  Indicações raras: Carcinomas duodenais, tumores benignos ou císticos, pancreatite crônica ou casos ditos "dilema" (quando exames de imagem e apresentação clínica não conseguem diferenciar de forma confiável entre tumores inflamatórios e malignos da cabeça do pâncreas).
  Em princípio, a indicação para ressecção da cabeça do pâncreas existe em casos de neoplasias malignas ou suspeita suficiente de malignidade sempre que houver pelo menos a perspectiva de ressecar o tumor in toto pré e intraoperatoriamente, e o paciente estiver em uma condição geral adequada para este procedimento.

• A indicação para ressecção deve ser feita prontamente pelo cirurgião, especialmente em achados potencialmente ressecáveis em pacientes ictéricos. Apenas em pacientes com complicações secundárias manifestas de icterícia (coagulação plasmática descompensada, distúrbio de síntese hepática, defesa celular reduzida, colangite purulenta) deve-se considerar a drenagem biliar endoscópica pré-operatória para ganhar tempo e criar uma situação inicial melhor para a operação. Em todos os outros casos, a drenagem biliar colocada pré-operatoriamente, seja TPCD (transpapilar) ou PTCD (percutânea-trans-hepática), deve ser evitada devido ao aumento da morbidade pós-operatória.
  No caso de infiltração de grandes veias (veia mesentérica superior, veia esplênica ou veia porta), a ressecção deve ser perseguida, se necessário com reconstrução vascular, pois os diagnósticos pré-operatórios muitas vezes não conseguem diferenciar entre adesão inflamatória e infiltração tumoral.
  A comorbidade é outro fator essencial na determinação da indicação. Pacientes com comorbidades cardiovasculares graves apresentam um risco cirúrgico significativamente aumentado; no entanto, a idade avançada em si não é mais uma contraindicação para a ressecção da cabeça do pâncreas hoje.

• Malignidades da cabeça do pâncreas com comprovadas: Metástases distantes, infiltração vascular (encasement em imagem >180°) da artéria mesentérica superior, artéria hepática, tronco celíaco
• Pacientes com comorbidades cardiovasculares graves, para os quais a anestesia sozinha representa um risco (ex.: constelação NYHA III com estenoses carotídeas de alto grau)

• Histórico médico (dor, esteatorreia, icterícia, diabetes de início recente, episódios de pancreatite)
• Exame clínico (icterícia, sinal de Courvoisier, tumor palpável, linfonodos palpáveis, cirurgias prévias)
• Exames laboratoriais (química clínica, hemograma, valores de colestase, valores de síntese hepática, coagulação, marcadores tumorais CA 19.9, CEA)
• Radiografia de tórax (RH pulmonar)
• TC ou RM com a questão: achado local potencialmente ressecável, infiltração vascular arterial e venosa (artéria hepática, artéria mesentérica superior, tronco celíaco, veia porta), ascite, metástase distante (fígado), suprimento vascular do fígado/abdome superior (p.ex., anomalias como artéria hepática direita atípica)

• Pacientes ictéricos: administração parenteral de Vitamina K (Konakion) por 2-3 dias pré-operatório independentemente do valor de Quick. Apenas em pacientes com complicações secundárias manifestas de icterícia (coagulação plasmática alterada, distúrbio de síntese hepática, defesa celular reduzida) drenagem endoscópica pré-operatória do ducto biliar
• Estenose de saída gástrica: inserção pré-operatória de uma sonda gástrica por 3 dias para "tonificação gástrica"

Intervenção significativa, portanto preste atenção especial ao período de consentimento informado (>24h; melhor informar já durante a consulta inicial).
Sempre explique com um desenho operatório para esclarecer a anatomia pós-operatória!
Consequências da intervenção: Insuficiência exócrina/endócrina, possivelmente mudanças dietéticas associadas, refluxo biliar (Whipple), úlceras pépticas do jejuno, episódios de colangite com anastomose biliodigestiva, pancreatite,
Sangramento, transfusões de sangue alogênico necessárias em cerca de 50%
Insuficiências anastomóticas, cirurgias de revisão, tratamento médico intensivo de longo prazo em caso de complicações
“Complicações usuais”: Trombose, embolia pulmonar, pneumonia, lesão a estruturas adjacentes (intestino, vasos, nervos, outros órgãos), extensão da cirurgia a critério do cirurgião

• Anestesia por intubação
• Analgesia pós-operatória com cateter epidural
• Administração restritiva de volume intraoperatório (3 anastomoses, tempo cirúrgico longo com 4-6 horas)
• Se for necessária a transfusão de hemácias, preferencialmente apenas após a fase de ressecção

• Posição supina
• Braço esquerdo abduzido
• Braço direito aduzido

O cirurgião fica do lado direito, o primeiro assistente do lado esquerdo, e durante a operação, pode haver uma troca de lados. A enfermeira instrumentadora fica na extremidade dos pés.

• Sistema de retenção para o arco costal (ex., de acordo com Stuhler)
• Aplicador de clipes
• Tesoura bipolar útil
• Dispositivos grampeadores

analgesia pós-operatória: Gerenciamento da dor nas primeiras 48-72 horas usando cateter epidural (opióide e anestésico local) e analgésicos de ação periférica (ex.: Ibuprofeno, Paracetamol, Metamizol por via oral). Em seguida, mude para analgesia oral de acordo com o protocolo hospitalar estabelecido (ex.: Targin 10 1-0-1 + Ibuprofeno 600 1-1-1). Siga o link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos). Siga o link para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

tratamento médico de seguimento: O uso profilático, perioperatório de somatostatina ou seus análogos para prevenir vazamento de anastomose pancreática ainda é discutido de forma controversa. Se usado, então em “mole” pâncreas: inicie cedo intraoperatoriamente (dose única s.c. 100 µg) e continue por cinco dias pós-operatoriamente (s.c. 3×100 µg). Inibidor da bomba de prótons (ex.: Pantoprazol 1 × 40 mg/dia, em pancreato-gastrostomia devido ao risco de sangramento por erosão 2×40 mg). Pacientes com pancreato-gastrostomia devem tomar um IBP (ex.: Pantoprazol 40mg 0-0-1) por toda a vida. O tubo gástrico é removido regularmente no 1º dia pós-operatório, exceto em pancreato-gastrostomia (indicador de sangramento por erosão) o mais cedo no 2º dia (se a secreção for normal). Acessos centrais e cateter vesical devem ser removidos até o 3º dia pós-operatório se o curso for sem complicações. Profilaxia de trombose: Na ausência de contraindicações, devido ao alto risco de tromboembolismo (cirurgia abdominal major para malignidade), heparina de baixo peso molecular deve ser administrada profilaticamente, possivelmente em dosagem adaptada ao risco de peso ou disposição até a mobilização completa ser alcançada. A continuação da profilaxia medicamentosa de tromboembolismo por ex., 6 semanas é discutida. Nota: Função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas) Siga o link para a diretriz atual Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

mobilização: Mobilização precoce na noite do dia da cirurgia. Fisioterapia: Profilaxia de pneumonia (fisioterapia, exercícios respiratórios) Progressão da dieta: A progressão da dieta inicia no 1º dia pós-operatório com chá, depois com iogurte, comida pastosa e, se bem tolerado, a partir do 4º dia pós-operatório com dieta completa. Regulação intestinal: Medidas de suporte em caso de lentidão intestinal. Incapacidade para o trabalho: Varia individualmente