Pancreaticoduodenectomia preservadora do piloro (pp Whipple) com dreno em T (PPPD)

Abra o abdome por meio de uma incisão em alça de balde cerca de 3-4 dedos abaixo dos arcos costais com transecção da pele, tecido subcutâneo, lâmina fascial anterior, músculo reto e lâmina fascial posterior/peritônio. Divida o ligamento redondo do fígado entre grampos e fixe os cotos com ligaduras de sutura (Vicryl® 2-0). Libere o ligamento falciforme com eletrocautério monopolar bem sobre o aspecto anterior do fígado. Após drapear as margens da incisão com toalhas de colo úmidas, instale o sistema retrator composto por uma estrutura e um sistema de guincho a cabo, como o retrator Ulrich. Isso é seguido pela exploração sistemática da cavidade abdominal: Fígado (metástases?), estômago (tumor? posição do tubo gástrico), intestino delgado (aderências? carcinomatose peritoneal?), intestino grosso (tumor?), omento maior (aderências? carcinomatose da cavidade peritoneal?)

A fase de ressecção inicia com a colecistectomia anterógrada: Após clampear o fundo da vesícula biliar, libere-a do leito hepático usando pinças bipolares e tesouras. Exponha o ducto cístico e a artéria cística, e após clampear cada um com uma pinça Overholt, divida-os e segure cada remanescente central com uma ligadura de sutura (Prolene® 3-0). Uma vez que a vesícula biliar tenha sido removida e entregue para histologia, colete um swab da secreção biliar para microbiologia.

Mobilize a flexura cólica direita incidindo o reflexo peritoneal lateral ao cólon ascendente e leve a incisão ao redor da flexura hepática. Tração suave no cólon tensionará o plano tecidual avascular posterior ao cólon, e o mesocólon pode ser liberado do espaço retroperitoneal, aspecto anterior do duodeno e da cabeça do pâncreas.

Mobilize o duodeno com a manobra de Kocher: Puxe a seção de cólon mobilizada para a esquerda, e após incisar ao longo da margem externa do duodeno com pinça bipolar e tesoura de dissecção, libere o duodeno juntamente com a cabeça do pâncreas de suas fixações retroperitoneais. Continue mobilizando a cabeça do pâncreas através do plano aórtico até o ligamento de Treitz, de modo que a cabeça do pâncreas possa ser completamente envolvida e palpada por trás (tamanho do tumor? consistência?)

Entre no saco menor liberando o omento maior da flexura hepática até o terço esquerdo do cólon transverso. Embora o saco menor apresente adesões menores, ele pode ser facilmente liberado e exposto com a pinça bipolar. Isso permite a exploração pancreática no lado esquerdo também.

Continue a dissecção ao longo do aspecto inferior do pâncreas expondo a veia mesentérica superior e a veia porta. Para isso, divida as veias da cabeça do pâncreas com o LigaSure® ou entre ligaduras de sutura (Prolene® 4-0 ou 5-0). Iniciando no plano da veia mesentérica superior / veia porta, agora faça um túnel no pâncreas a partir do inferior e coloque suturas de fixação em seu aspecto inferior à esquerda e à direita da veia porta.

Cuidado: Sangramento da veia porta! - aplique o mínimo de tração possível no tecido!

Após abrir o omento menor e expor a artéria hepática comum no aspecto superior do pâncreas, dissecar os linfonodos e então dividir as artérias gastroduodenal e gástrica direita e fixar seus cotos centrais com ligaduras de sutura (Prolene® 4-0 ou 3-0).

Nota: Antes de transeccionar a artéria gastroduodenal, avalie o fluxo sanguíneo na artéria hepática própria no portal hepático.

Dissecar o ducto biliar comum (DBC) e envolvê-lo com um laço vascular. Após expor a veia porta no aspecto superior do pâncreas, agora tunelize o pâncreas começando superiormente e coloque suturas de fixação em seu aspecto superior à esquerda e à direita da veia porta. Uma vez que ambos os planos de dissecção tenham sido unidos, envolva o pâncreas completamente tunelizado com um laço vascular também.

Levante suavemente o DBC pela sua fita, seccione o ducto, colete um swab para microbiologia, lave o coto hepático com 100-300 mL de soro fisiológico e oclua temporariamente o remanescente hepático com uma pinça bulldog. Siga o DBC em direção ao duodeno e com uma ligadura de sutura (Vicryl® ou Prolene® 2-0) feche-o e o ducto cístico logo antes de o DBC entrar no duodeno.