2.1 Fístula pancreática pós-operatória (POPF) - Definição e classificação da ISGPF
No caso de falha na linha de sutura anastomótica após ressecção pancreática, a secreção pancreática inadequadamente drenada vazará para a cavidade abdominal e pode erodir vasos e anastomoses adjacentes. O pâncreas se protege contra a autodigestão secretando suas enzimas como precursores inativos. Estes são convertidos em enzimas ativas apenas pela enteropeptidase do intestino delgado (próximo à anastomose).
Devido a diferentes definições de fístula pancreática, o Grupo Internacional de Estudo para Fístula Pancreática (ISGPF) desenvolveu uma definição de consenso em 2005 baseada no nível de amilase no fluido drenado:
Uma fístula pancreática pós-operatória é definida como uma fístula externa com saída de dreno de qualquer volume mensurável após o dia 3 pós-operatório com nível de amilase maior que três vezes o limite superior do valor sérico normal.
Os efeitos clínicos da fístula pancreática pós-operatória são classificados como graus A - C.
Grau A:
- Paciente clinicamente sem alterações; fistulação persistente via dreno; sem coleção de fluido intra-abdominal (TC)
- Sem consequências terapêuticas, tempo de internação não prolongado
Grau B:
- Paciente clinicamente estável; fluido peripancreático (TC) não totalmente evacuado via dreno indwelling
- Antibióticos; sem ingestão oral; deixar o dreno no lugar; se necessário, intervenção invasiva (drenagem guiada por TC); tempo de internação geralmente prolongado
Grau C:
- Paciente clinicamente instável (sepse)
- Cuidados intensivos, drenagem intervencionista ou cirurgia de revisão necessária; frequentemente: Complicações hemorrágicas; mortalidade marcadamente aumentada!
Manejo do dreno:
– Deixar o dreno no lugar e garantir fixação segura
– Em caso de infecção da fístula pancreática, obter swab para microbiologia e iniciar antibióticos, terapia inicial de acordo com o antibiograma do swab do ducto biliar coletado intraoperatoriamente; se necessário, ajustar o protocolo antibiótico de acordo com quaisquer mudanças nos resultados do swab inicial
- Se o dreno alvo já tiver sido removido:
– Drenagem guiada por TC ou transgástrica
A angiotomografia é recomendada para descartar pseudoaneurisma, que pode se desenvolver devido à erosão vascular inflamatória como sequela da fístula pancreática, por ex., na artéria gastroduodenal/esplênica/mesenterica superior/ ou uma das artérias hepáticas. Aneurismas devem ser manejados angiograficamente por stent coberto ou embolização com coil. A cirurgia de revisão deve ser considerada apenas como último recurso.
Este link mostra um algoritmo para o manejo de fístulas pancreáticas: Fístula pancreática
2.2 Hemorragia pós-pancreatectomia (PPH) - Definição e classificação da ISGPS
Comparada à hemorragia após outros procedimentos cirúrgicos, a hemorragia pós-pancreatectomia é caracterizada pelas numerosas alternativas possíveis quanto à causa, tempo, localização e gravidade.
Início da hemorragia
- Precoce = < 24 horas pós-operatórias
- Tardia = > 24 horas pós-operatórias
Localização
- Intraluminal (principalmente para o lúmen intestinal): Úlcera de estresse, anastomose e vizinhança, margem de ressecção pancreática anastomizada, pseudoaneurisma
- Extraluminal (principalmente para a cavidade abdominal):
Leito pancreático, local de ressecção, fígado, anastomose e vizinhança, vasos divididos, pseudoaneurisma
Pseudoaneurisma > erosão tríptica da parede vascular pela secreção pancreática com desenvolvimento de hematoma perivascular, que pode drenar para a cavidade abdominal (extraluminal) ou ganhar acesso ao trato GI, por ex., via falha na linha de sutura anastomótica (intraluminal).
Gravidade
- Menor
Perda sanguínea baixa a moderada, queda de Hb < 3 g/dL, paciente apenas levemente comprometido - nenhuma intervenção cirúrgica necessária, endoscopia e reposição de volume/concentrados de hemácias (1-3) serão suficientes - Maior:
Perda sanguínea maciça, queda de HB > 3 g/dL
Paciente marcadamente comprometido (taquicardia, hipotensão, oligúria, choque), reposição de > 3 concentrados de hemácias necessária
Medidas invasivas indicadas: Angiografia com coiling ou stenting, cirurgia de revisão
A hemorragia extraluminal precoce é frequentemente causada por hemostasia intraoperatória inadequada, enquanto o sangramento extraluminal tardio geralmente se desenvolve como resultado de erosão vascular ou pseudoaneurisma. O maior perigo para o paciente é a hemorragia extraluminal tardia. A fístula pancreática pós-operatória é considerada um fator de risco importante para hemorragia tardia, e esta última também está associada a vazamento biliar, abscesso intra-abdominal e sepse.
Este link mostra um algoritmo para o manejo de hemorragia pós-pancreatectomia: Hemorragia tardia
2.3 Esvaziamento gástrico retardado (DGE) - Definição e classificação da ISGPS
- Deixar a sonda gástrica no lugar ou inserir nova
- Agentes procinéticos (metoclopramida i.v., prostigmina)
- Nutrição parenteral
2.4 Falha da anastomose bilioentérica
- Paciente estável e sem sinais de peritonite: Deixar dreno alvo no lugar, verificar volume de drenagem, avaliação com estudo de TC, possivelmente RMCP
- Cirurgia de revisão com colocação de dreno em T e sutura; re-anastomose raramente indicada
Este link mostra um algoritmo para o manejo de vazamentos biliares: Vazamentos biliares
2.5 Falha da anastomose jejunal
- Secreções jejunais drenando através da ferida; suspeita de fluido de drenagem, i.e., ou conteúdo jejunal claro ou secreções com níveis elevados de bilirrubina/amilase comparados ao soro; administração oral de azul de toluidina e sua aparência no dreno alvo.
- Drenos já removidos: Centese guiada por ultrassom ou TC, possivelmente com drenagem
- Série GI superior e estudo de TC com agente de contraste solúvel em água não podem descartar vazamento da anastomose jejunal!
- O fator decisivo aqui é a situação clínica do paciente: Dor com sinais de peritonite local e geral ou sepse com níveis elevados de parâmetros de infecção em estudos laboratoriais > mesmo se a avaliação for inconclusiva, não atrasar a cirurgia de revisão!
Este link mostra um algoritmo para o manejo de fístulas intestinais: Fístula enterocutânea (intestino delgado)
