O câncer de pâncreas atualmente constitui a quarta principal causa de morte por câncer na Europa e projeta-se que ocupe o segundo lugar em mortalidade por câncer até 2030.[1] A única opção de tratamento potencialmente curativa é a ressecção cirúrgica, que ainda resulta em uma taxa de sobrevivência de 5 anos de apenas 10%.[2] A biologia agressiva do tumor nos últimos 10 anos culminou na introdução de regimes quimioterápicos novos mais eficazes, tanto adjuvantes quanto neoadjuvantes, estabelecendo abordagens terapêuticas multimodais.
Indicação para cirurgia
Iniciado pela Sociedade Alemã de Cirurgia Geral e Visceral (DGAV), recomendações baseadas em evidências foram definidas para a indicação de cirurgia para câncer de pâncreas, com a indicação a ser determinada por um comitê de tumores de cirurgiões pancreáticos experientes de acordo com as diretrizes e levando em consideração as características específicas de cada paciente.[3] Essas recomendações, que são baseadas na análise sistemática de 58 artigos originais e 10 diretrizes, afirmam que a cirurgia é indicada em câncer de pâncreas histologicamente confirmado, bem como em câncer de pâncreas ressecável altamente suspeito.[3, 4]
Ressecabilidade
A maior probabilidade de sobrevivência é com ressecção margem-negativa (R0).[5, 6] As diretrizes atuais agora classificam R0 como "R0 estreito" (≤┘1 mm) e "R0 amplo" (>┘1 mm), quando o carcinoma está a menos ou mais de um milímetro da margem de ressecção, respectivamente.[7] Além da ressecabilidade anatômica (localização do tumor em relação aos principais vasos viscerais), desde 2017 a biologia do tumor e o estado geral do paciente têm sido considerados como critérios de ressecabilidade co-decisivos e incluídos nas diretrizes S3 atuais como a classificação de consenso ABC de ressecabilidade [8].
Critérios ABC de ressecabilidade de acordo com o consenso da Associação Internacional de Pancreatologia (IAP).
Fonte: Isaji S et al (2018) International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology18(1):2–11.
As diretrizes S3 recomendam imagem por tomografia computadorizada com contraste em 2 fases para avaliar a ressecabilidade anatômica.[7] Com base nos critérios de ressecabilidade anatômica, os tumores podem ser classificados como primariamente ressecáveis, borderline ressecáveis e não ressecáveis ou localmente avançados.[7]
A avaliação da ressecabilidade biológica é mais frequentemente baseada no marcador tumoral CA 199. O valor de corte foi definido como >┘500 IU/mL, pois acima desse limiar a ressecabilidade é observada em menos de 70% dos casos e a sobrevivência de menos de 20 meses pode ser esperada. [8, 9]
O status de desempenho ECOG também é usado como critério condicional de ressecabilidade, onde um status do paciente ≥ 2 anuncia um prognóstico ruim.[8]
Mesopâncreas
O mesopâncreas, a região de tecido conjuntivo que envolve os grandes vasos da região pancreática, que é densamente atravessada por vasos sanguíneos e linfáticos, bem como plexos nervosos, tem sido objeto de discussão por vários anos.[10] Meta-análises sugerem que a ressecção total do mesopâncreas produz resultados oncológicos superiores.[11] A ressecção da cabeça do pâncreas envolve a excisão completa do tecido mesopâncreas entre a veia porta, artéria hepática, base do tronco celíaco e artéria mesentérica superior (procedimento triangular [12, 13]), enquanto a pancreatosplenectomia modular antegrada radical (RAMPS [14]) é realizada em ressecções pancreáticas esquerdas (câncer do corpo, cauda).
[RAMPS: Dependendo da extensão do tumor, o procedimento RAMPS é classificado como anterior ou posterior, no qual a ressecção é essencialmente mais radical para posterior. No RAMPS anterior, a ressecção inclui a fáscia de Gerota e a gordura perirrenal no lado esquerdo. Em contraste, o RAMPS posterior envolve a ressecção da glândula adrenal esquerda, bem como a fáscia de Gerota e a gordura perirrenal.]
Ressecção vascular
Ressecções venosas em centros de alto volume aumentam a morbidade e mortalidade apenas minimamente e resultam em sobrevivência global adequada.[15, 16] Assim, de acordo com as diretrizes S3 alemãs atuais, a veia porta pode ser ressecada e revascularizada em casos de infiltração tumoral ≤┘180° ou em situações complexas, como transformação cavernosa.[17] Ressecções arteriais, por outro lado, são bastante arriscadas, frequentemente complexas e não infrequently requerem revascularização venosa ao mesmo tempo. Muitos pacientes não se beneficiam oncológicamente desses procedimentos extensos e frequentemente têm resultados de sobrevivência piores do que pacientes sem ressecção vascular.[18] Ressecções arteriais devem, portanto, ser realizadas apenas em centros de alto volume.
Ressecções arteriais inesperadas podem ser evitadas na ressecção pancreática com intenção curativa por exposição precoce da artéria mesentérica superior e do tronco celíaco para verificar se estão livres de tumor. A estratégia "artéria-primeiro" ajuda a evitar intervenções fúteis, permite um melhor planejamento de ressecções e revascularizações vasculares e melhora a sobrevivência a longo prazo para pacientes selecionados em centros com expertise apropriada.[19]
Oligometástase
O termo oligometástase apareceu pela primeira vez nas diretrizes S3 alemãs atuais e denota a presença de ≤┘3 metástases que devem ser ressecadas apenas dentro de ensaios como parte de um conceito de tratamento multimodal.[7] Nenhum ensaio randomizado foi conduzido até o momento, mas a ressecção de oligometástases parece melhorar a sobrevivência do paciente em comparação com quimioterapia paliativa, particularmente após terapia neoadjuvante.[20–23] Na Alemanha, os ensaios HOLIPANC e METAPANC estão atualmente abordando essa questão.[24]
Conceitos de tratamento neoadjuvante
Para pacientes com câncer de pâncreas borderline ressecável, as diretrizes alemãs atuais recomendam quimioterapia pré-operatória ou radioterapia quimioterápica; em câncer ressecável, não deve ser realizada fora de ensaios.[7] As recomendações são baseadas em dados de uma meta-análise e dados de ensaios publicados atuais.[25, 26] Como é difícil avaliar a ressecabilidade por morfologia de imagem após tratamento neoadjuvante em cânceres pancreáticos inicialmente borderline ressecáveis e localmente avançados, a diretriz recomenda exploração cirúrgica em doença estável para avaliar a ressecabilidade secundária.[7, 27] O declínio no nível de CA 199 também pode ajudar na avaliação da ressecabilidade secundária.[28. 29]
Técnicas laparoscópicas e robótica no câncer de pâncreas
Ressecções pancreáticas esquerdas e ressecções da cabeça do pâncreas devem ser diferenciadas. Para ressecções laparoscópicas esquerdas, o ensaio randomizado controlado LEOPARD demonstrou convalescença mais rápida, menos perda de sangue e sem taxas de complicações mais altas em comparação com a abordagem aberta.[30] Os dados foram confirmados pela análise combinada dos ensaios LEOPARD e LAPOPS.[31] No entanto, a técnica laparoscópica não altera a qualidade de vida a longo prazo.[32] Uma meta-análise de dados anteriores produziu taxas semelhantes para ressecção R0 e quimioterapia adjuvante.[33] Aos 28 e 31 meses, a sobrevivência global mediana foi a mesma para ressecções pancreáticas esquerdas laparoscópicas e abertas, respectivamente.[34]
Para ressecções da cabeça do pâncreas, o ensaio randomizado controlado LEOPARD-2 publicado em 2019 relatou mortalidade mais alta (mortalidade em 90 dias de 10%) no grupo laparoscópico, que não teve benefícios sobre o grupo aberto em termos de dor pós-operatória, convalescença, tempo de internação hospitalar e qualidade de vida.[36] Um ensaio randomizado chinês recente encontrou mortalidade comparável para ressecções laparoscópicas da cabeça do pâncreas com apenas um leve benefício favorecendo a técnica laparoscópica.[37]
Nos últimos 10 anos, operações assistidas por robô também se estabeleceram na cirurgia pancreática. Assim, não apenas a ressecção esquerda tecnicamente menos exigente, mas também a pancreaticoduodenectomia mais complexa está sendo cada vez mais realizada com assistência robótica. No entanto, isso requer uma longa curva de aprendizado [37] e uma conclusão definitiva sobre os resultados oncológicos ainda não é possível. Apenas estudos observacionais estão disponíveis sobre o uso de assistência robótica em indicações malignas, demonstrando viabilidade e oferecendo benefícios potenciais da técnica minimamente invasiva.[38, 39, 40] De acordo com diretrizes internacionais, a indicação em malignidade não é uma contraindicação fundamental para assistência robótica, mas os resultados de ensaios randomizados controlados, e assim resultados de alta qualidade, não são esperados por mais 3 a 5 anos.[41]
Centralização da cirurgia pancreática
A mortalidade pós-operatória pode ser reduzida e a sobrevivência aumentada em centros de cirurgia pancreática de alto volume.[42, 43, 44] Contra esse pano de fundo, seguindo uma decisão do Comitê Conjunto Federal Alemão, os números mínimos de casos necessários para faturamento de intervenções pancreáticas complexas serão aumentados dos atuais 10 para 20 ressecções por ano a partir de 2024.
Procedimento de Whipple versus pancreaticoduodenectomia com preservação do piloro (PPPD).
Existem dois procedimentos cirúrgicos disponíveis para ressecção de câncer da cabeça do pâncreas e periampular, o procedimento padrão Kausch-Whipple e a pancreaticoduodenectomia com preservação do piloro. Esta última oferece o benefício de preservar a passagem fisiológica de alimentos e reduzir síndromes de dumping, perda de peso pós-operatória e refluxo gastroesofágico.[45-52]
Os estudos mais recentes [49, 51, 52] demonstraram menor necessidade de transfusão de sangue e menor tempo de internação hospitalar em pacientes com PPPD em comparação com a coorte de Whipple. Ambos os grupos não diferiram significativamente em morbidade pós-operatória. A incidência de distúrbios de esvaziamento gástrico foi semelhante em ambos os grupos (Whipple 23% vs. PPPD 22%). Em relação à cirurgia radical, também não foi observada diferença significativa (R0 em Whipple 82,6% vs. 73,6% R0 em PPPD). O acompanhamento a longo prazo revelou taxas de sobrevivência global comparáveis.