Gestão perioperatória - Pancreaticoduodenectomia preservadora do piloro (pp Whipple) com dreno em T (PPPD)

• Tumores da cabeça do pâncreas (carcinomas, adenomas, tumores císticos etc.)
• Pancreatite crônica com complicações (p.ex., estenose do DHC, pancreatolitíase, dilatação do ducto pancreático)
• Massa não identificada na cabeça do pâncreas
• Carcinoma do ducto biliar distal
• Carcinoma papilar, adenomas grandes da papila ou no duodeno próximo à papila
• Metástases na cabeça do pâncreas

Pré-operatório

• Invasão confirmada dos vasos (veia mesentérica superior, veia porta, artéria mesentérica superior, tronco celíaco)
• Tumor metastático conhecido
• Trombose da veia porta e outras doenças com circulação colateral venosa marcada (cirrose hepática)

Intraoperatório

• Invasão vascular, então possivelmente apenas cirurgia de bypass entérico
• Invasão tumoral para a cauda pancreática, então pancreatectomia
• Inflamação local marcada
• Pâncreas muito mole, então pancreatectomia total

Diagnóstico por imagem obrigatório

• Ultrassonografia Massa pancreática, dilatação ductal, cistos, colestase, colecistolitíase
• Tomografia computadorizada abdominal Massa pancreática, aumento de linfonodos, perfusão livre da veia mesentérica superior, veia porta, artéria mesentérica superior e tronco celíaco, metástases distantes, calcificações pancreáticas, pancreatolitíase
• MRCP = colangiopancreatografia por ressonância magnética: Cistos; irregularidades, estenoses, dilatação do ducto pancreático, sinal de duplo ducto = estenose concomitante do ducto pancreático e CHD, estenose ou dilatação de CHD, pancreatolitíase

Diagnóstico por imagem – opcional

• Endossonografia: Massa pancreática, possivelmente biópsia por agulha; cistos
• CPRE: ver MRCP, possivelmente com papilotomia e colocação de stent no CHD

Avaliação diagnóstica funcional do pâncreas

• Teste de tolerância à glicose oral em diabetes mellitus não diagnosticado para avaliação da função pancreática endócrina
• HbA1c para avaliar a função pancreática endócrina
• Elastase fecal para avaliação diagnóstica da função pancreática exócrina

Exames laboratoriais diagnósticos

• Marcador tumoral CA 19-9
• Marcador tumoral CEA (particularmente em biópsia por agulha guiada por EUS de cistos)
• Possivelmente genética: PRSS1, SPINK1, PSTI, CFTR (em pacientes jovens para excluir origem hereditária - indicação estrita devido ao alto custo!)

• Tipagem sanguínea
• Alocação de 4 concentrados de hemácias
• Possivelmente estabilizando a coagulação (ex.: Konakion® (vitamina K1))
• Possivelmente melhorando a função hepática (ex.: colocação de stent em CHD em icterícia)

Geral

• Cicatrização secundária
• Tromboembolismo
• Fístula linfática
• Lesão de órgãos internos (intestino, fígado, estômago, baço)
• Reoperações

Específico:

• Sangramento/sangramento secundário: PPH = postpancreatectomy hemorrhage
• Fístula pancreática: POPF = postoperative pancreatic fistula
• Distúrbio de esvaziamento gástrico: DGE = delayed gastric emptying
• Vazamento biliar/bilioma
• Falha/estenose da linha de sutura: Pancreatojejunostomy/-gastrostomy, hepaticojejunostomy, gastro-/duodenojejunostomy
• Pancreatite residual
• Necrose do remanescente pancreático
• Insuficiência pancreática endócrina e exócrina
• Diabetes mellitus insulinodependente (ao longo da vida)

Definição e classificação de PPH, POPF e DGE pelo International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS), ver referências bibliográficas