Gestão perioperatória - Pancreaticoduodenectomia preservadora do piloro (pp Whipple) com dreno em T (PPPD)

• Tumores da cabeça do pâncreas (carcinomas, adenomas, tumores císticos etc.)
• Pancreatite crônica com complicações (p.ex., estenose do DHC, pancreatolitíase, dilatação do ducto pancreático)
• Massa não identificada na cabeça do pâncreas
• Carcinoma do ducto biliar distal
• Carcinoma papilar, adenomas grandes da papila ou no duodeno próximo à papila
• Metástases na cabeça do pâncreas

Pré-operatório

• Invasão confirmada dos vasos (veia mesentérica superior, veia porta, artéria mesentérica superior, tronco celíaco)
• Tumor metastático conhecido
• Trombose da veia porta e outras doenças com circulação colateral venosa marcada (cirrose hepática)

Intraoperatório

• Invasão vascular, então possivelmente apenas cirurgia de bypass entérico
• Invasão tumoral para a cauda pancreática, então pancreatectomia
• Inflamação local marcada
• Pâncreas muito mole, então pancreatectomia total

Diagnóstico por imagem obrigatório

• Ultrassonografia Massa pancreática, dilatação ductal, cistos, colestase, colecistolitíase
• Tomografia computadorizada abdominal Massa pancreática, aumento de linfonodos, perfusão livre da veia mesentérica superior, veia porta, artéria mesentérica superior e tronco celíaco, metástases distantes, calcificações pancreáticas, pancreatolitíase
• MRCP = colangiopancreatografia por ressonância magnética: Cistos; irregularidades, estenoses, dilatação do ducto pancreático, sinal de duplo ducto = estenose concomitante do ducto pancreático e CHD, estenose ou dilatação de CHD, pancreatolitíase

Diagnóstico por imagem – opcional

• Endossonografia: Massa pancreática, possivelmente biópsia por agulha; cistos
• CPRE: ver MRCP, possivelmente com papilotomia e colocação de stent no CHD

Avaliação diagnóstica funcional do pâncreas

• Teste de tolerância à glicose oral em diabetes mellitus não diagnosticado para avaliação da função pancreática endócrina
• HbA1c para avaliar a função pancreática endócrina
• Elastase fecal para avaliação diagnóstica da função pancreática exócrina

Exames laboratoriais diagnósticos

• Marcador tumoral CA 19-9
• Marcador tumoral CEA (particularmente em biópsia por agulha guiada por EUS de cistos)
• Possivelmente genética: PRSS1, SPINK1, PSTI, CFTR (em pacientes jovens para excluir origem hereditária - indicação estrita devido ao alto custo!)

• Tipagem sanguínea
• Alocação de 4 concentrados de hemácias
• Possivelmente estabilizando a coagulação (ex.: Konakion® (vitamina K1))
• Possivelmente melhorando a função hepática (ex.: colocação de stent em CHD em icterícia)

Geral

• Cicatrização secundária
• Tromboembolismo
• Fístula linfática
• Lesão de órgãos internos (intestino, fígado, estômago, baço)
• Reoperações

Específico:

• Sangramento/sangramento secundário: PPH = postpancreatectomy hemorrhage
• Fístula pancreática: POPF = postoperative pancreatic fistula
• Distúrbio de esvaziamento gástrico: DGE = delayed gastric emptying
• Vazamento biliar/bilioma
• Falha/estenose da linha de sutura: Pancreatojejunostomy/-gastrostomy, hepaticojejunostomy, gastro-/duodenojejunostomy
• Pancreatite residual
• Necrose do remanescente pancreático
• Insuficiência pancreática endócrina e exócrina
• Diabetes mellitus insulinodependente (ao longo da vida)

Definição e classificação de PPH, POPF e DGE pelo International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS), ver referências bibliográficas

• Anestesia geral
• Cateter venoso central
• Medição da pressão arterial
• Sonda gástrica
• Cateter de Foley/suprapúbico
• Antibióticos profiláticos perioperatórios
• Administração de octreotida, p.ex. Sandostatin®
• Analgesia intraoperatória e pós-operatória com Anestesia espinhal

Siga estes links para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específico de Procedimentos) e para a Biblioteca Internacional de Diretrizes.

Posição supina com

• braço direito abduzido
• braço esquerdo aduzido

• Cirurgião no lado direito do paciente
• Primeiro assistente: No lado esquerdo do paciente, de frente para o cirurgião
• Segundo assistente: No lado esquerdo do paciente, cranial ao primeiro assistente
• Enfermeira instrumentadora no lado esquerdo do paciente, caudal ao primeiro assistente

Além dos instrumentos cirúrgicos abdominais básicos, o seguinte equipamento adicional é necessário:

• Sistema de retrator abdominal com 4 lâminas (tamanho do quadro dependendo do tamanho do paciente)
• Sistema de retrator com guincho de cabo Ulrich ou similar
• Laços de vasos de silicone multicoloridos para laçar estruturas anatômicas importantes
• Sistema de eletrocirurgia bipolar, p.ex. pinça de dissecção LigaSure®
• Opcional: Dreno T 2,5mm - 3,5mm

Cuidados pós-operatórios:

• Pelo menos 1 noite na UTI para monitoramento
• Geralmente sem ventilação pós-operatória
• Antibióticos perioperatórios por 48 a 72 horas pós-operatórias
  Antibióticos perioperatórios iniciados com a indução da anestesia, p.ex., uma combinação i.v. de cefotaxima 3x2 g e metronidazol 3 x 0,5 g; em caso de alergia à penicilina, substituir ciprofloxacino 200 mg 1-0-1 pela cefotaxima
• Exames laboratoriais frequentes
• Medição de amilase, lipase e bilirrubina nas secreções do dreno
• Drenos removidos no dia pós-operatório 6-9 dependendo do volume de secreção e do nível dos parâmetros mencionados acima
• Sonda gástrica geralmente removida no dia pós-operatório 1
• Cateter epidural removido pelo anestesiologista no dia pós-operatório 3-6
• Perfis de glicose sanguínea durante a internação; aconselhamento sobre diabetes em caso de valores anormais
• Substituição de enzimas pancreáticas e aconselhamento nutricional
• Profilaxia com IBP: Inicialmente i.v., depois p.o. além da alta
• Octreotida s.c. por 7 dias pós-operatórios, p.ex. Sandostatin®

A dosagem depende do risco potencial de fístula: 3 x 100 microgramas para tecido pancreático mais duro à palpação e 3 x 200 microgramas para tecido pancreático mais macio.

• Encerrar o protocolo de infusão pós-operatória e nutrição parenteral a partir do dia pós-operatório 6 no máximo e remover o CVC
• Duração da internação na enfermaria regular 10 - 14 dias (muito dependente do paciente)

Dreno em T

Em DHC pequenas e/ou anastomoses difíceis, recomenda-se a inserção de um tubo em T (calibre 2,5-3,5 mm). Por 7 dias após a cirurgia, o dreno é deixado aberto; em seguida, realiza-se fluoroscopia com contraste. Após excluir falha anastomótica, o tubo é clampado e, em seguida, o dreno EasyFlow na anastomose é removido. O tubo em T é deixado no local por 6-8 semanas (com o paciente recebendo alta nesse meio tempo) e, em seguida, passa por outro estudo de imagem com contraste. Se a anastomose estiver normal, o dreno é removido sob antibióticos (de acordo com o teste de sensibilidade da cultura intraoperatória do swab do ducto biliar ou levofloxacino 500 mg 1-0-1 p.o.). Exames laboratoriais e ultrassonografia de seguimento no dia seguinte são recomendados; quando há suspeita de infecção, p.ex., exame laboratorial, febre, etc., alguns casos podem exigir gerenciamento hospitalar por alguns dias.

Profilaxia de trombose venosa profunda:

• Sem medicação para profilaxia de trombose no dia da cirurgia
• A partir do dia pós-operatório 1, administrar profilaxia com heparina de baixo peso molecular uma vez ao dia s.c.
• Variação possível em pacientes com anticoagulação necessária devido a condições pré-existentes 

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Deambulação

• Primeiro dia pós-cirurgia até a beira da cama
• Em seguida, prosseguindo rapidamente dependendo da idade e condição geral do paciente.

Fisioterapia

• Exercícios respiratórios e fisioterapia individual preferencialmente a partir do dia pós-operatório 2

Dieta

• A partir dos dias pós-operatórios 1 e 2 com chá e água
• A partir do dia pós-operatório 3, iniciar dieta pancreática, seguida de retorno gradual à dieta irrestrita até o dia 6-9 com administração de enzimas pancreáticas

Evacuação intestinal:

• Enema até o dia pós-operatório 3, se necessário
• Possivelmente xarope de lactulose (p.ex. Bifiteral) ou polietilenoglicol oral (p.ex. Movicol®)

Incapacidade para o trabalho

• Altamente individual
• Dependendo da recuperação do paciente e de quaisquer outras medidas de tratamento, p.ex., quimioterapia.
• Em geral, o paciente deve se recuperar por 2 a 3 meses