Gestão perioperatória - Técnica de anastomose gastrointestinal – Esofagojejunostomia em Roux-en-Y

• Após gastrectomia a esofagojejunostomia em Roux-en-Y é um procedimento padrão tecnicamente bastante direto com resultados funcionais de longo prazo favoráveis. Requer comprimento suficiente (50-60cm) do segmento jejunal interposto. Grampeadores são úteis aqui porque sua inserção não requer incisões adicionais no intestino.

• O cirurgião deve ter dominado a técnica de anastomoses costuradas à mão antes de recorrer a grampeadores. Outro pré-requisito é o manuseio preciso dos grampeadores: Sua tecnologia deve ser praticada, e seus perigos, bem como fontes de erro, devem ser conhecidos.

• Está incluída na avaliação da doença subjacente.

• Se necessário, inicie o suporte nutricional antes da cirurgia em pacientes com perda de peso pré-operatória marcada.
• Caso contrário, nenhum regime especial em relação a medidas laxativas é necessário.
• Como rotineiramente exigido pelos anestesiologistas, o paciente não deve ingerir nada por via oral antes da cirurgia (pelo menos 2 - 6 horas).

• Falha da esofagojejunostomia
• Falha da jejunojejunostomia
• Alterações na dieta pós-operatória exigindo várias (5 - 6) pequenas refeições durante o dia.
• Substituição de vitamina B12 pelo menos a cada 3 meses
• Perda de peso após gastrectomia, que provavelmente chegará a cerca de 10% do peso corporal.

Riscos gerais, por exemplo, sangramento pós-operatório, trombose, embolia, complicações infecciosas como abscesso na ferida/intra-abdominal.

• Este procedimento requer anestesia geral.
• Devido à extensão  e duração do procedimento, é aconselhada analgesia pós-operatória por cateter epidural .
• Além disso, uma linha venosa central também deve ser colocada rotineiramente, pois a nutrição pós-operatória inicial requer administração via este cateter

• O paciente é posicionado em supino com ambos os braços abduzidos.
• Na mesa cirúrgica, o paciente pode ser ligeiramente hiperextendido.

• Geralmente, o cirurgião fica à direita do paciente, com o primeiro e o segundo assistentes à esquerda do paciente.
• O segundo assistente fica à direita do primeiro assistente.
• A enfermeira instrumentadora também fica à esquerda do paciente, e na maioria das vezes sua mesa de instrumentos estará acima das pernas do paciente. Se necessário, o segundo assistente também pode ficar à esquerda do cirurgião.

• Uma boa exposição no abdome superior requer um sistema de retrator. Fizemos bom uso de um retrator abdominal Rochard. Naturalmente, um retrator de Stuhler ou retrator de guincho a cabo Ulrich também pode ser usado.

Gerenciamento médico

• A extubação pós-operatória precoce e analgesia adequada (bloqueio nervoso epidural!) são de vital importância.
• Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específico de Procedimentos).
• Este link o levará para a Biblioteca Internacional de Diretrizes.
• O tubo nasogástrico colocado no trato GI superior pode ser deixado como uma tala por 1 - 2 dias, mas não parece haver diferença se for removido mais cedo.
• Em muitos departamentos, é comum realizar uma série GI superior da esofagojejunostomia com ácido diatrizoico (Gastrografin®) no dia 5 após a cirurgia. No entanto, estudos mostraram que essa medida não melhora a detecção precoce de possível falha anastomótica e que basicamente esse estudo não é útil. Em vez disso, sempre que o paciente desenvolver complicações (febre, leucocitose elevada, sintomas abdominais atípicos), faz mais sentido descartar qualquer falha anastomótica de forma específica e oportuna por meio de uma série GI superior com Gastrografin®, tomografia computadorizada ou endoscopia. O momento deve, portanto, depender mais dos sintomas clínicos e menos de um protocolo fixo.

Profilaxia de trombose venosa profunda

• Com heparina de baixo peso molecular. 
• Este link o levará para a Biblioteca Internacional de Diretrizes.

Deambulação

• Na noite da operação, o paciente é mobilizado para a beira da cama ou para a poltrona e rapidamente para fora da cama no dia pós-operatório 2 ou 3.

Fisioterapia

• O fisioterapeuta ajuda o paciente na deambulação e supervisiona exercícios respiratórios intensivos.

Dieta

• Preferimos deixar o paciente beber 3 xícaras de chá no dia pós-operatório 1 e deixá-lo beber livremente no dia 2. Tradicionalmente, o retorno à dieta regular é iniciado com cuidado com sopa após 3-4 dias.

Evacuação intestinal

• Geralmente, haverá evacuação intestinal após 3-4 dias. Isso pode ser auxiliado com um laxante suave.

Incapacidade para o trabalho

• A incapacidade para o trabalho geralmente dura pelo menos 4 semanas.