Gestão perioperatória - Pneumonectomia uniportal VATS direita

Em geral, as indicações para uma pneumonectomia tornaram-se significativamente mais raras com a melhoria das técnicas cirúrgicas e bons resultados da anastomose brônquica na ressecção em manga.

Oncológicas

• Para carcinomas brônquicos localizados centralmente em estágio operável
• Em casos excepcionais muito raros para mesotelioma pleural ou carcinoma brônquico com metástase pulmonar unilateral
• Ressecção paliativa, por exemplo, em obstrução do brônquio principal com pneumonias recorrentes e abscessos pulmonares ou sangramento recorrente.

Não Oncológicas

• Lobo pulmonar destruído após doença infecciosa (ex.: tuberculose)
• Bronquiectasia grave
• Estenose do brônquio principal
• Lesão iatrogênica da artéria pulmonar, por exemplo, durante uma lobectomia

A pneumonectomia acarreta uma variedade de consequências pós-operatórias com riscos cardiopulmonares particularmente significativos e geralmente uma redução vitalícia na qualidade de vida. A taxa de mortalidade em 30 dias permanece alta em 5% a 12%, tornando a seleção minuciosa do paciente e a definição estrita de indicação importantes.

• Falta de reserva cardiopulmonar para um procedimento de ressecção pulmonar
• Intolerância à anestesia geral
• Distúrbio de coagulação ou uso de anticoagulantes
  • O uso permanente de ASA 100mg não constitui uma contraindicação.
  • Em casos de anticoagulação de grau mais elevado, como inibidores da agregação plaquetária (ex.: Clopidogrel), NOACs (ex.: Xarelto) ou antagonistas da vitamina K (ex.: Falithrom ou Marcumar), uma consulta interdisciplinar deve desenvolver um conceito de terapia quanto à indicação para anticoagulação, a possibilidade de ponte com heparina e o risco de sangramento cirúrgico.

• Diagnósticos Oncológicos

Em caso de suspeita de carcinoma brônquico, os exames de estadiamento delineados nas diretrizes devem ser realizados antes de qualquer cirurgia.

• Tomografia computadorizada do tórax com abdome superior, com contraste
• PET-CT
• RM do crânio
• Broncoscopia
  • Nota: Recomenda-se a broncoscopia pré-operatória pelo cirurgião, especialmente para reconhecer variantes anatômicas normais do sistema brônquico.
• Resistência cardiopulmonar

A avaliação da resistência cardiopulmonar e a estimativa dos resultados pós-operatórios é um aspecto muito importante e, às vezes, desafiador da cirurgia torácica. Com base nos algoritmos da ERS (= European Respiratory Society) e ESTS (= European Society of Thoracic Surgeons), o seguinte procedimento tem se mostrado eficaz:

• Diagnósticos básicos: Histórico médico, ECG
  • Se houver indicação de risco cardíaco perioperatório aumentado ('Revised-Cardiac-Risk-Index"), é necessária uma avaliação cardiológica adicional.
  • Se houver discrepância entre a resiliência baseada na anamnese (subir escadas, jardinagem, caminhada) e os parâmetros dos testes de função pulmonar, os resultados devem ser questionados criticamente e os exames repetidos, se necessário.
• Função pulmonar: Capacidade de difusão (DLCO), Pletismografia corporal (FEV1)
  • FEV1 e DLCO >80% do valor previsto permitem a cirurgia até pneumonectomia do ponto de vista da função pulmonar.
  • FEV1 e DLCO <80% requerem diagnósticos adicionais usando espiroergometria e determinação da captação máxima de oxigênio (VO2max)
    • Com VO2max > 20ml/kg/PC (>75%), a cirurgia até pneumonectomia é possível do ponto de vista da função pulmonar.
    • Com VO2max < 10ml/kg/PC (< 35%), a cirurgia é contraindicada.

Especialmente em casos de VO2max 10-20ml/kg/PC ou condições cardíacas restritivas, além de diagnósticos adicionais (por exemplo, cintilografia de perfusão, "contagem de segmentos pulmonares"), é essencial uma decisão interdisciplinar de caso individual com colegas experientes.

• Tricotomia da parede torácica direita, se necessário
• Antibiótico de dose única com Cefuroxima 1,5g por via intravenosa aproximadamente 30 minutos antes da incisão da pele.

Além dos riscos cirúrgicos gerais, como trombose, embolia, alergia, infecção, sangramento e distúrbio de cicatrização de feridas, riscos específicos devem ser esclarecidos:

• Insuficiência do coto brônquico, fístula brônquica requerendo intervenção, possivelmente também reoperação
• Fístula linfática pós-operatória com quilotórax
• Hemorragia pós-operatória com possível necessidade de reoperação
• Conversão para toracotomia e possivelmente extensão da ressecção, abordagem dependendo dos achados intraoperatórios
• Lesão em estruturas adjacentes, especialmente a traqueia e brônquios principais, grandes vasos e o esôfago, requerendo extensão correspondente do procedimento
• Dano ao nervo frênico com elevação do diafragma no lado afetado e lesão (especialmente em cirurgia do lado esquerdo) ao nervo laríngeo recorrente com paresia de corda vocal no lado afetado
• Lesões por posicionamento
• Arritmias cardíacas

Tratamento alternativo: Dependendo da doença, no caso de diagnóstico oncológico, quimiorradioterapia definitiva.

Anestesia por intubação com ventilação monopulmonar do lado oposto.

O posicionamento padrão para procedimentos cirúrgicos torácicos minimamente invasivos é a posição lateral hiperextendida.

• Flexão da mesa operatória no nível da ponta da escápula
• Alinhamento horizontal da parede torácica usando uma leve posição anti-Trendelenburg
• Estabilização da posição usando suportes laterais acolchoados na área do abdômen e da coluna lombar, bem como um travesseiro em forma de U entre as pernas. Pode ser ocasionalmente útil usar um suporte adicional para o ombro.

Finalmente, é importante acolchoar áreas sensíveis à pressão e posicionar a cabeça em um anel de gel para evitar flexão excessiva da coluna cervical. O braço do lado operatório é posicionado lateralmente usando um suporte de braço e deve ser colocado abaixo do nível do ombro para evitar obstrução potencial durante a operação subsequente.

O arranjo conforme mostrado na imagem do cirurgião e assistente ventralmente e oposto à enfermeira cirúrgica foi descrito pelo grupo de trabalho de Copenhague liderado por Hendrik Hansen. Especialmente em VATS uniportal, mas também em VATS de 3 portas, pode-se realizar um trabalho ótimo aqui através da minitoracotomia anterolateral.

• Película de anel de proteção de ferida (retrator de ferida)
• Instrumentação VATS padrão com instrumentos curvos
  • Um bisturi ultrassônico pode ser útil para dissecção sem sangue e, assim, clara.
• Dispositivo de grampeamento endoscópico
  • Cartuchos de grampos com ponta curva auxiliam no desvio suave de vasos menores.
  • Em tecido pulmonar enfisematoso, o reforço da linha de grampos antes da transecção do parênquima é aconselhável.
• Aplicador de clipes de titânio

• Analgesia Pós-Operatória

Devido à dor causada pela drenagem torácica, é aconselhável uma analgesia combinada de um analgésico não opioide (ex.: metamizol) em combinação com um opioide de baixa dose (ex.: tilidina). Siga o link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específico de Procedimentos) e para a diretriz atual Gerenciamento de Dor Aguda Perioperatória e Pós-Traumática.

• Tratamento de Acompanhamento Médico
  • Após pneumonectomia, o monitoramento pós-operatório deve ser garantido por meio de cuidados médicos intensivos interdisciplinares.
  • Controle de raio-X na mesa de operação
  • 1 a 2 drenos torácicos por aproximadamente 2-4 dias pós-operatórios, remoção após controle de raio-X
  • Controle broncoscópico do coto brônquico no 1º e 6º dia pós-operatório.
• Profilaxia de Trombose

Profilaxia padrão de trombose por 14 dias com heparina de baixo peso molecular subcutânea, considerando comorbidades, função renal e controle laboratorial para excluir HIT. Link para a diretriz atual: Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV)

• Mobilização

Mobilização completa possível a partir do 1º dia pós-operatório

• Fisioterapia

Mobilização, exercícios de respiração profunda e mobilização de secreções

• Progressão da Dieta

Dieta regular

• Regulação Intestinal

Analgesia opioide acompanhante

• Incapacidade para o Trabalho

Geralmente, pacientes após pneumonectomia não conseguem trabalhar pós-operatoriamente na maioria das profissões, seja devido a tratamento tumoral adicional ou devido à capacidade física reduzida.