Sangramento secundário, hematoma
- Causas: erros técnicos, como falha na linha de sutura; ligaduras que se soltam; hemostasia inadequada; também sangramento por trilha de agulha; lesões vasculares iatrogênicas; cirurgia sob antiagregantes plaquetários concomitantes
- Manejo: cirurgia de emergência em sangramento ativo e hemodinamicamente significativo
- Indicação liberal para evacuação de hematomas como terreno fértil para infecção e também possível causa de compressão de outras estruturas (compartimento
- Prevenção: dissecção cuidadosa, hemostasia sutil
Trombose/embolia da revascularização com oclusão precoce
- Diagnóstico: ultrassonografia Doppler com fluxo em cores, possivelmente angio-TC
- Cirurgia de revisão, possivelmente embolectomia
- Verificar status de coagulação
Infecção de ferida
- Diagnóstico: achados locais, painéis laboratoriais, febre
- Manejo: se inevitável, reabrir a ferida; swab; desbridamento; possivelmente TNVP, antibióticos específicos para AST
- Cuidado: Na presença de material aloplástico (enxerto vascular), a infecção do enxerto pode sempre ser a causa raiz; inversamente, a infecção da ferida também pode se espalhar para o material aloplástico!
- Prevenção: técnica cirúrgica atraumática cuidadosa, anatomicamente correta, hemostasia sutil, evitar lesão aos linfáticos
Infecção de enxerto
- Fatores de risco: idade; diabetes; obesidade; desnutrição; gangrena/úlcera; duração da hospitalização pré-operatória; tempo operatório; acesso inguinal; perda sanguínea; reintervenções; linfoscele; hematoma; seroma; distúrbios de cicatrização de ferida; infecções de ferida
- Sinais clínicos variados: achados bastante discretos (marcadores de inflamação elevados), infecções febris incluindo cursos dramáticos com hemorragia ativa/perfuração, erosão de órgãos adjacentes com formação de fístula
- Diagnóstico: achados clínicos, parâmetros laboratoriais incluindo swab de ferida e hemocultura, ultrassonografia abdominal (fluxo sanguíneo fora do enxerto) ou angio-TC (bolsos de ar perto do enxerto significando colonização microbiana), ultrassonografia duplex com fluxo em cores; cintilografia de granulócitos; tomografia por emissão de pósitrons com fluorodesoxiglicose (atividade metabólica ao redor do enxerto).
- Manejo: descontaminação cirúrgica da infecção (cirurgia de revisão, explante do enxerto ou possivelmente substituição por enxerto revestido de prata/antibiótico), antibióticos guiados por AST
Síndrome compartimental
- Causa: Reperfusão após isquemia completa ou incompleta resulta em dano à membrana capilar com aumento da permeabilidade e edema de tecidos moles, aumentando a pressão nos compartimentos musculares com morte tecidual.
- Sinais clínicos: ver bandeiras vermelhas
- Investigação diagnóstica: Quadro clínico, ver Bandeiras Vermelhas; avaliar objetivamente por medição da pressão intracompartimental (pressão limítrofe entre 30 e 50 mmHg por mais de 6 horas, bem como leituras de pressão acima de 50 mmHg, são patológicas).
- Manejo: dermatofasciotomia imediata com clivagem longitudinal completa da fáscia em todos os compartimentos musculares, seguida posteriormente por dermatotração via enxerto de pele aloplástico ou TNVP, enxerto de pele de espessura parcial.
Fístula linfática, linfoscele
- Risco: Acesso via região inguinal predestinado para lesão aos linfáticos
- Diagnóstico: achados locais clínicos
- Tratamento: manejo não cirúrgico de linfoceles, tendo em mente o risco de infecção; fístulas linfáticas devem ser drenadas a longo prazo sem sucção, ou, após exclusão de infecção, por injeção de cola de fibrina ou cirurgia de revisão com ligadura (azul de metileno, lupas cirúrgicas), muito raramente por cirurgia plástica
- Prevenção: Proteger os linfáticos por abordagem lateral, varrer tecido linfático anteromediad
Isquemia do cólon e órgãos pélvicos
- Causa: ligadura/eliminação da artéria mesentérica inferior, razão pela qual o cólon sigmoide (86%) e cólon descendente (60%) são mais frequentemente afetados
- Sinais clínicos: fezes sanguinolentas; diarreia; dor abdominal; peritonite.
- Investigação diagnóstica: Retossigmoidoscopia, possivelmente colonoscopia (Cuidado: risco aumentado de perfuração!); painéis laboratoriais são inespecíficos!
- Manejo: não cirúrgico (espera vigilante) apenas em caso de isquemia mucosa transitória/grau A, caso contrário ressecção intestinal dependendo da localização, possivelmente procedimento de Hartmann.
- Prevenção: durante a cirurgia primária, indicação ampla para reimplante da artéria mesentérica inferior em um enxerto vascular, se o clampeamento resultar em sinais intraoperatórios de isquemia
Incontinência urinária ou fecal, claudicação glútea e até necrose das nádegas, e disfunção sexual podem resultar de comprometimento dos ramos das artérias ilíacas internas.
Isquemia espinal e paraplegia ("lesão isquêmica da medula espinal" - SCI)
- Causa: Fluxo sanguíneo reduzido para a medula espinal devido a enxerto aórtico aberto ou stent endovascular de artérias relevantes para a medula espinal em combinação com outros fatores de risco, como hipotensão perioperatória, perda sanguínea importante/anemia; especialmente em procedimentos torácicos/toracoabdominais.
Se pelo menos dois territórios de perfusão espinal forem comprometidos, a probabilidade de isquemia espinal aumenta.
- Sinais clínicos: variam de comprometimentos sensoriais menores transitórios a distúrbios funcionais dos órgãos de continência até paraplegia completa com confinamento vitalício à cama e necessidade de cuidados de enfermagem.
- Tratamento: Aumentar a pressão de perfusão espinal, p.ex., aumentar a pressão arterial média com medicação e inserir um shunt de LCR para reduzir a contrapressão de perfusão arterial nos espaços de LCR
- Prevenção: Evitar hipotensão intraoperatória e pós-operatória e, após oclusão de artéria segmentar, manter uma pressão arterial média de 80-90 mm Hg por pelo menos 48 h; inserir um shunt de LCR espinal profilático se pelo menos dois territórios de fluxo sanguíneo espinal (ver acima) estiverem comprometidos e não puderem ser reabertos por medidas de revascularização (p.ex., bypass carótida-artéria subclávia); manter saturação venosa central adequada (ScvO2) de ≥70% perioperatória e pressão venosa central intraoperatória (PVC) de ≤10 mmHg; manter nível de hemoglobina ≥ 8 mg/dl e perda sanguínea intraoperatória o mais baixa possível; cell saver; extubação pós-operatória imediata para ascertar o status neurológico; acompanhamento próximo.
Pseudoaneurisma
- Causa: sangramento para o tecido circundante com formação de hematoma extravascular pulsante após punção vascular, na vizinhança de anastomoses e plastias de patch, também devido a infecção/suturas rompidas
- Diagnóstico: ultrassonografia Doppler com fluxo em cores (fluxo sanguíneo perivascular circulante, evidência de colo de aneurisma com padrão de fluxo sanguíneo "para e de")
- Manejo: espera vigilante em aneurismas pequenos e assintomáticos, caso contrário reparo endovascular ou aberto
Estenose da revascularização arterial com oclusão tardia
Aneurisma de sutura
- Causa: Quebra de sutura; anastomose aórtica profunda; fluxo sanguíneo turbulento; tromboendarterectomia; infecção; degeneração do enxerto
- Sinais clínicos: dependendo da localização, p.ex., tumor inguinal pulsante, também choque hemorrágico em ruptura
- Diagnóstico: ultrassonografia Doppler com fluxo em cores, possivelmente angio-TC
- Manejo: cirurgia de revisão, intervenção endovascular.
Disfunção sexual (em homens)
- Causa: neurogênica devido a lesão intraoperatória do plexo hipogástrico, que está localizado anterior à aorta abdominal ou bifurcação aórtica e artérias ilíacas e conduz os sinais para ereção e ejaculação; vascular devido a microêmbolos entrando nas artérias penianas durante clampeamento da aorta; ou interrupção unilateral/bilateral da artéria hipogástrica durante reparo de aneurismas de artéria ilíaca concomitantes
- Sinais clínicos: disfunção erétil e ejaculatória transitória e irreversível
- Prevenção: poupar o plexo hipogástrico por aortotomia anterolateral direita e colocação e tunelamento apropriados do ramo esquerdo de um bypass aorto(bi)ilíaco ou femoral; alternativamente, acesso retroperitoneal esquerdo primário; preservar perfusão anterógrada da artéria ilíaca interna pelo menos de um lado, preferencialmente bilateralmente
Linfedema persistente
- Drenagem linfática manual e, em caso de perfusão arterial adequada (!), tratamento de compressão consistente
Hérnia incisional
- Tratamento cirúrgico de acordo com os padrões atuais em cirurgia de hérnia (malha sublay ou onlay ou reparo de hérnia laparoscópico com malha intraperitoneal onlay)
Complicações sistêmicas
- Por exemplo, síndrome coronariana aguda; infarto do miocárdio; pneumonia; eventos cerebrovasculares; insuficiência renal -> manejo multidisciplinar adequado
