De acordo com os padrões atuais de relatórios, um aneurisma é definido como uma dilatação localizada permanente de uma artéria com pelo menos 50% de aumento no diâmetro em comparação com o diâmetro normal esperado. O diâmetro transverso médio da aorta infrarrenal em homens saudáveis é de cerca de 1,93 cm e em mulheres de cerca de 1,67 cm [1]. De acordo com o consenso internacional, um diâmetro de 3,0 cm ou mais é considerado um aneurisma da aorta abdominal (AAA).
Epidemiologia e etiologia
Representando 40–60% dos casos, a localização mais comum de aneurismas aórticos é a aorta abdominal, com ramos da artéria renal envolvidos em 5% dos pacientes.
Estudos baseados em populações demonstraram uma prevalência de AAA de 4–7,6% em homens com mais de 50 anos de idade e cerca de 1,3% em mulheres da mesma idade [2,3]. Portanto, os homens são afetados com muito mais frequência em uma proporção de 6:1. De acordo com grandes estudos de registros internacionais, a mortalidade perioperatória por todas as causas varia de 1,6% para AAA intacto (iAAA) a 31,6% para AAA rompido (rAAA) [4]. Com uma taxa de mortalidade de até 90%, o prognóstico do rAAA é particularmente ruim, exigindo estratégias eficazes para o manejo eletivo do iAAA [5].
Os principais fatores de risco no desenvolvimento de AAA são tabagismo, histórico familiar positivo; idade; e aterosclerose. Com uma razão de chances de 5,07, o abuso de nicotina constitui o fator de risco mais significativo [3].
Avaliação diagnóstica
O AAA é frequentemente diagnosticado como um achado incidental durante exames de rotina ou triagem, e não é incomum que permaneça clinicamente silencioso até a ruptura. Na presença de um AAA de 3 cm, o exame clínico descobre a presença de AAA em apenas 29% dos casos [6]. O padrão ouro no diagnóstico e planejamento de tratamento do AAA é a tomografia computadorizada em espiral com contraste (sensibilidade 93–100%, especificidade de até 96%). Considerando a alta dose de radiação administrada pela TC (27,4 mSV em três fases, em comparação com cerca de 2 mSv para radiografia abdominal), os estudos de RM são uma opção equivalente, especialmente no acompanhamento pós-operatório, com sensibilidade de 96% e especificidade de até 100% [7, 8]. A ultrassonografia duplex com fluxo em cores, com sensibilidade e especificidade de até 100%, dependendo da experiência do operador, pode ser uma opção em estudos iniciais e de triagem da aorta abdominal [9].
Manejo
Além do tratamento convencional e farmacêutico para otimizar os fatores de risco, o manejo invasivo do AAA inclui reparo aórtico aberto (OAR) e reparo endovascular da aorta (EVAR). A abordagem deve ser adaptada a cada paciente e levar em consideração as circunstâncias individuais do paciente (doenças subjacentes, expectativa de vida, preferências do paciente).
A indicação é sempre baseada no risco atual de ruptura. Isso é inferior a 1% por ano para AAA com diâmetro de 4,4 cm e aumenta significativamente em diâmetros de 5 cm e mais. Para um diâmetro de AAA superior a 5 cm, o risco anual de ruptura é de cerca de 11% [10, 11]. No tratamento eletivo de AAA, o risco individual de ruptura deve ser comparado com uma mortalidade em 30 dias de cerca de 1,8% para EVAR e 4,3% para OAR [12]. No entanto, como o "benefício inicial do EVAR" é perdido a longo prazo, ambos os procedimentos oferecem um resultado equivalente a longo prazo [13]. Portanto, o risco cirúrgico eletivo em AAA <5 cm é maior que o risco anual de ruptura, e assim a indicação para endoaneurismorrafia só é verdadeira para diâmetros de 5–5,5 cm e mais. Como a taxa de crescimento anual de aneurismas pequenos com diâmetro <5 cm é em média de cerca de 0,21 cm, o acompanhamento por ultrassonografia duplex com fluxo em cores deve ser realizado em intervalos de 6 ou 12 meses [11, 14]. Queixas atribuídas ao AAA e progressão rápida no tamanho além de 0,5 cm em 6 meses estão associadas a um risco significativamente aumentado de ruptura e, portanto, representam uma indicação absoluta para cirurgia.
Por muito tempo, a endoaneurismorrafia de acordo com Creech constituiu o tratamento padrão para AAA [15], para o qual enxertos retos e em Y revestidos e não revestidos feitos de Dacron ou PTFE estão disponíveis. Três grandes ensaios randomizados relataram mortalidade em 30 dias como 3,0% (OVER, EUA), 4,3% (EVAR-1, Reino Unido) e 4,6% (DREAM, Países Baixos). A mortalidade, taxa de revisão e mortalidade são significativamente menores quando o procedimento é realizado em centros especializados em cirurgia vascular: A mortalidade perioperatória foi de cerca de 2,2% para cirurgiões vasculares, 4,0% para cirurgiões cardíacos e 5,5% para cirurgiões gerais. [16,17]. Complicações cardiopulmonares; insuficiência renal; complicações hemorrágicas; e infecções são particularmente importantes para a mortalidade perioperatória.
Após a publicação inicial do procedimento em 1988 por Nikolay Volodos [18], os procedimentos EVAR viram um aumento constante em todo o mundo. Em 2010, a participação do EVAR foi de 74% nos Estados Unidos [19] e cerca de 73% na Alemanha em 2012 [20]. Se o EVAR é uma opção viável depende, entre outros fatores, da anatomia e morfologia do AAA e dos vasos de acesso. Para situações anatômicas desafiadoras, endoenxertos personalizados com fenestrações e ramos, por exemplo, para as origens das artérias viscerais, agora estão disponíveis. Seu uso deve ser restrito a centros especializados, pois a taxa de mortalidade correlaciona significativamente com o volume de casos [17, 21].