Gestão perioperatória - Endoaneurismorrafia com colocação de enxerto reto intraluminal em aneurisma de aorta abdominal infrarrenal - Cirurgia Vascular

A indicação para reparo aberto de aneurisma de aorta abdominal (AAA) basicamente resulta da comparação do risco individual de ruptura do paciente no curso espontâneo da doença com o risco da cirurgia aberta. Se o risco de ruptura espontânea ao longo do curso exceder o risco cirúrgico individual, a cirurgia aberta geralmente é indicada.

Classificação de risco de ruptura

 Indicação para cirurgia

 Existem dois tipos de reparo em AAA:

• substituição aberta da aorta abdominal com enxerto reto (tubular) ou bifurcado (OAR, reparo aórtico aberto)
• colocação endovascular de enxerto stent (EVAR, reparo aórtico endovascular)

A cirurgia de reparo de aneurisma laparoscópico, geralmente realizada em combinação com mini-laparotomia, é de menor importância.

As seguintes recomendações servem como guia para escolher entre OAR e EVAR:

OAR (trans-/retroperitoneal)

• Expectativa de vida normal
• Baixo risco cirúrgico (condição física)
• Anatomia inadequada para EVAR: zona de ancoragem; colo do aneurisma (ângulo, comprimento); vasos ilíacos (estenose, alongamento, torção); trombos; calcificação
• Marfan e outros distúrbios do tecido conjuntivo

EVAR (enxerto padrão /personalizado)

• Cirurgia abdominal prévia
• Expectativa de vida limitada
• Alto risco cirúrgico
• Anatomia adequada para EVAR (ver acima)

Como os sistemas de enxerto stent são frequentemente de grande calibre, o EVAR requer lúmen adequado da artéria ilíaca para acesso. Artérias ilíacas com estenose aterosclerótica, tortuosidade, torção ou dilatação aneurismática são um problema.

A longo prazo, os enxertos aórticos endovasculares estão associados a uma taxa de complicações mais alta do que a cirurgia aórtica aberta.

A Calculadora de Pontuação BAR -> www.britishaneurysmrepairscore.com pode calcular rapidamente o risco de mortalidade do paciente para EVAR ou OAR, o que pode ser útil ao aconselhar pacientes sobre o risco de EVAR ou OAR eletivo.

Exemplo de vídeo:

AAA infrarrenal assintomático maior que 5 cm de diâmetro não se presta a EVAR devido à angulação do colo aneurismático maior que 60°.

Contraindicações para reparo aberto de aneurisma:

• Riscos cardiopulmonares graves (ex. NYHA IV, DPOC estágio Gold IV)
• Condições inflamatórias abdominais agudas ou crônicas (ex., colite ulcerativa florida, diverticulite sigmoide recorrente)
• Histórico de múltiplos procedimentos abdominais extensos ("abdome hostil")
• Cirrose hepática
• Doença tumoral avançada
• Insuficiência renal compensada (contraindicação relativa)

Histórico médico

• Histórico cardíaco
• Histórico de medicamentos
• Fatores de risco: abuso de nicotina; hipertensão arterial; doença coronariana; insuficiência cardíaca; diabetes; insuficiência renal manifesta com/sem diálise; coagulopatia
• Distância de caminhada/claudicação
• Dor nas costas ou lateral?
• Queixas mesogástricas e no quadrante superior?

Inspeção

• Alterações na pele
• Anormalidades musculares
• Desalinhamento ortopédico
• Cor da pele
• Pelos corporais
• Alterações tróficas
• Inchaço; edema; micose; fleimão; úlceras nas pernas    

Palpação

• Comparação bilateral do status do pulso
• Comparação bilateral da temperatura da pele
• Possivelmente tumor mesogástrico pulsante expansivo
• Abdome pastoso doloroso com grande massa pulsante: Suspeita de ruptura contida

Comparação bilateral auscultatória das artérias dos membros

Índice Tornozelo-Braquial (ITB)

• ITB = PA sistólica da artéria tibial posterior / PA sistólica da artéria braquial

• ITB < 0.9 é considerado evidência de DAP significativa.
• Determinar o índice tornozelo-braquial (ITB) por meio de medição não invasiva de pressão de oclusão Doppler é um teste adequado para confirmar DAP.
• O diagnóstico de DAP é determinado pelo valor de ITB com a pressão arterial de tornozelo mais baixa.
• Um índice tornozelo-braquial patológico é um indicador de risco independente para aumento da morbidade e mortalidade cardiovascular.

Ultrassonografia Doppler em cores

• Artérias carótidas, aorta abdominal, artérias dos membros
• Estenoses e oclusões em quase todas as regiões vasculares, exceto tórax
• Permite quantificar o grau de estenose e avaliar a morfologia da placa
• Sensibilidade e especificidade em torno de 90%   
• Bem adequado como modalidade de triagem

Angiografia por tomografia computadorizada espiral com contraste (ATCEC)

• Ampla gama de indicações: lesão vascular traumática (esp. tronco); dissecção/ruptura vascular; aneurisma; trombose/embolia arterial; trombose da veia porta/veia mesentérica; embolia da artéria pulmonar; DAP; tumores vasculares
• Benefícios: rápido; detecta comorbidades relevantes; visualiza artérias periféricas; sensibilidade e especificidade cada uma cerca de 90%
• Desvantagens: Exposição à radiação e agente de contraste, alergias (cerca de 3%), sem avaliação funcional
• Aneurisma: imagem tridimensional de toda a aorta e sua morfologia, dimensões suficientemente precisas para EVAR, visualização da condição luminal com trombose e calcificação

Angiografia (DSA intra-arterial)

• Visualização dos ramos aórticos (estenoses; artérias polares renais; artérias ilíacas viscerais e femorais)
• Visualização dinâmica
• Desvantagens: visualização limitada da morfologia do aneurisma (apenas lúmen patente); radiação ionizante; agente de contraste nefrotóxico; invasivo 

Verificação cardíaca

• ECG em repouso
• ECG de esforço
• Ecocardiografia

Raio-X de tórax

Possivelmente espirometria

Painéis laboratoriais

• Hemograma
• Eletrólitos
• Coagulação
• Parâmetros de função renal
• Parâmetros de função hepática
• Lipídios sanguíneos
• Grupo sanguíneo

• Enema na noite anterior
• Corte de cabelo no campo cirúrgico
• Solicitar concentrado de hemácias
• Cateter de Foley
• Administrar antibióticos profiláticos perioperatórios 30 min. antes do início da cirurgia (ver recomendação KRINKO, Instituto Robert Koch)

Riscos cirúrgicos gerais

• Alergia/intolerância (ex.: látex, medicação)
• Infecção de ferida, sepse
• Tromboembolismo
• Dano à pele/tecido/nervo devido ao posicionamento na mesa de operação ou medidas relacionadas ao procedimento
• Quelóide

Riscos específicos do procedimento

• Sangramento, transfusões de sangue, transmissão de hepatite/HIV através de transfusão de sangue alogênico
• Sangramento secundário, possivelmente requerendo cirurgia de revisão
• Trombose do enxerto e possivelmente segmentos vasculares adjacentes; hipoperfusão das pernas; gangrena; perda de membro/amputação; cirurgia de revisão
• Lesão de órgãos adjacentes (ex.: ureter; bexiga urinária; intestino; rins; etc.), cirurgia repetida
• Insuficiência renal secundária a insuficiência renal pré-existente ou intervenções adicionais na artéria renal, possivelmente doença renal em estágio terminal
• Lesão nervosa com disestesia ou dor; fraqueza dos músculos abdominais; fraqueza ou paralisia parcial dos músculos da coxa; cada um dos quais pode ser temporário ou permanente
• Em homens: disfunção sexual, infertilidade no caso de lesão do ducto deferente, e ducto deferente contralateral não funcional
• Perfusão prejudicada do intestino/colite isquêmica, possivelmente ressecção, estoma temporário ou permanente
• Isquemia espinhal/paraplegia
• Síndrome do compartimento abdominal:  Falha multiorgânica, medicina de cuidados intensivos, relaparotomia
• Linfedema, temporário ou permanente
• Ruptura de sutura do enxerto induzida por infecção: sangramento, sepse, relaparotomia
• Efeitos colaterais de meios de contraste contendo iodo
• Aneurisma de sutura, revisão cirúrgica, possivelmente endovascular
• Hérnia incisional
• Aderências intra-abdominais

Anestesia geral

Posição supina, braço direito aduzido, braço esquerdo abduzido. A parte superior do corpo deve ser ligeiramente retroflexionada no nível da transição toracoabdominal entre o osso púbico e o xifóide para aumentar a distância entre a crista ilíaca e o arco costal.

O cirurgião fica à direita do paciente e o 1º assistente em frente ao cirurgião. O 2º assistente fica à esquerda do cirurgião. Enfermeira instrumentadora adjacente ao primeiro assistente em direção aos pés do paciente.

• Retrator de parede abdominal
• Pinças aórticas, pinças bulldog
• Enxertos retos e em Y de vários diâmetros (14–22 mm); pescoços de aneurismas grandes podem requerer diâmetros maiores
• Monofilamento, suturas vasculares não absorvíveis (3/0 a 6/0)
• Cell-Saver

Analgesia pós-operatória:

Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específico de Procedimentos) e para a diretriz alemã atual Behandlung akuter perioperativer and posttraumatischer Schmerzen [Tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática].

Cuidados pós-operatórios

• Monitoramento 24 horas na UTI ou possivelmente unidade de cuidados intermediários
• Enfermaria regular possível a partir do dia pós-operatório 2 a 3
• Monitoramento cardiovascular e pulmonar rigoroso
• Verificar pulso nas pernas e perfusão capilar nos pés

Profilaxia de trombose venosa profunda

• Heparina de baixo peso molecular ajustada ao peso; em arteriosclerose multifocal ASA 100 mg/dia quando a nutrição oral for reiniciada

Deambulação

• No dia pós-operatório 2 sentado na beira da cama (a menos que ainda em ventilador)

Fisioterapia

• Exercícios isométricos e respiratórios    

Dieta

• Após o primeiro movimento intestinal, aumentar gradualmente a nutrição oral      

Movimento intestinal

• No dia 3 enema se não houver movimento intestinal espontâneo
• Se não for bem-sucedido, administrar ácido amidotrizoico (Gastrografin®)
• Administrar neostigmina se tudo o mais falhar

Incapacidade para o trabalho

• Cerca de 3 meses