De acordo com os padrões atuais de notificação, um aneurisma é definido como uma dilatação permanente do diâmetro do vaso para 1,5 vezes o normal. O diâmetro transverso médio da aorta infrarrenal saudável é de cerca de 1,93 cm em homens e cerca de 1,67 cm em mulheres [1]. De acordo com o consenso internacional, um diâmetro de 3,0 cm ou mais é considerado um aneurisma da aorta abdominal (AAA).
Epidemiologia e etiologia
Representando 40–60% dos casos, o local mais comum de aneurismas da aorta é o segmento aórtico abdominal, com as origens das artérias renais envolvidas em 5% dos casos.
Estudos baseados na população demonstraram uma prevalência de AAA de 4–7,6% em homens com mais de 50 anos de idade e cerca de 1,3% em mulheres da mesma idade [2, 3]. Portanto, os homens são afetados com muito mais frequência, na proporção de 6:1. De acordo com os principais estudos de registro internacionais, a mortalidade perioperatória por todas as causas varia de 1,6% para AAA intacto (iAAA) a 31,6% para AAA roto (rAAA) [4]. Com uma taxa de mortalidade de até 90%, o prognóstico do rAAA é particularmente ruim, de modo que são necessárias estratégias eficazes para o tratamento eletivo no estágio não roto [5].
Os principais fatores de risco no desenvolvimento de AAA são tabagismo, história familiar positiva, idade e aterosclerose. Com uma odds ratio de 5,07, o consumo de nicotina constitui o fator de risco mais significativo [3].
Abordagem diagnóstica
O AAA é frequentemente diagnosticado como um achado incidental durante exames de rotina ou triagem, e não é incomum que permaneça clinicamente silencioso até a ruptura. Na presença de um AAA de 3 cm, o exame clínico fornece indicações de um AAA em apenas 29% dos casos [6]. O padrão-ouro na abordagem diagnóstica e no planejamento do tratamento do AAA é a tomografia computadorizada espiral com contraste (sensibilidade 93–100%, especificidade de até 96%). Considerando a alta dose de radiação fornecida pela TC (27,4 mSV em três fases, em comparação com cerca de 2 mSv para a radiografia abdominal simples), a RM é uma alternativa equivalente, especialmente no acompanhamento pós-operatório, com sensibilidade de 96% e especificidade de até 100% [7, 8]. Para estudos iniciais e de triagem da aorta abdominal, pode-se considerar a ultrassonografia duplex codificada por cores, que, dependendo da experiência do operador, apresenta sensibilidade e especificidade de até 100% [9].
Manejo
Além do tratamento conservador e farmacológico para otimização dos fatores de risco, o manejo invasivo do AAA compreende o reparo aórtico aberto (RAA) e o procedimento de reparo endovascular da aorta (REVA). A abordagem deve ser selecionada individualmente e levar em conta as circunstâncias individuais do paciente (doenças de base, expectativa de vida, preferência do paciente).
A indicação é fundamentalmente baseada no risco presente de ruptura. Para um AAA com diâmetro de 4,4 cm, esse risco é inferior a 1% ao ano e aumenta acentuadamente a partir de 5 cm. Para um diâmetro de AAA superior a 5 cm, o risco anual de ruptura é de cerca de 11% [10, 11]. No tratamento eletivo de um AAA, o risco individual de ruptura deve ser ponderado contra uma mortalidade de 30 dias de aproximadamente 1,8% para REVA e 4,3% para RAA [12]. No entanto, o “benefício precoce do REVA” é compensado a longo prazo, de modo que ambos os procedimentos oferecem um resultado equivalente a longo prazo [13]. Segue-se que o risco cirúrgico eletivo em AAA <5 cm é maior que o risco anual de ruptura, razão pela qual uma indicação para exclusão do aneurisma só se aplica a partir de 5–5,5 cm. Aneurismas pequenos <5 cm apresentam uma taxa média de crescimento anual de cerca de 0,21 cm, razão pela qual o acompanhamento por ultrassonografia duplex deve ser realizado em intervalos de 6 ou 12 meses [11, 14]. Sintomas atribuíveis a um AAA, bem como progressão rápida no tamanho além de 0,5 cm em 6 meses, estão associados a um risco significativamente aumentado de ruptura e, portanto, representam uma indicação absoluta de tratamento.
Por muito tempo, o reparo aórtico cirúrgico aberto segundo Creech constituiu o tratamento padrão do AAA [15], para o qual estão disponíveis enxertos retos e em Y de Dacron ou PTFE — alguns deles revestidos. Três grandes ensaios randomizados relataram mortalidade de 30 dias de 3,0% (OVER, EUA), 4,3% (EVAR-1, Reino Unido) e 4,6% (DREAM, Holanda). A mortalidade, a taxa de revisão e a letalidade são significativamente menores quando o procedimento é realizado em centros especializados em cirurgia vascular: a mortalidade perioperatória é de cerca de 2,2% para cirurgiões vasculares, 4,0% para cirurgiões cardíacos e 5,5% para cirurgiões gerais [16, 17]. De particular importância para a mortalidade perioperatória são as complicações cardiopulmonares, a insuficiência renal, as complicações hemorrágicas e as infecções.
Após a descrição inicial do procedimento em 1988 por Nikolay Volodos [18], iniciou-se um aumento constante mundial nos procedimentos de REVA. Em 2010, a participação do REVA foi de 74% nos Estados Unidos [19], e em 2012 foi de cerca de 73% na Alemanha [20]. A possibilidade de realizar o REVA depende, entre outros fatores, das condições anatômicas e da morfologia do AAA, bem como dos vasos de acesso. Para situações anatômicas complexas, estão disponíveis agora endopróteses “sob medida” com fenestrações e recortes, por exemplo, para as origens das artérias viscerais. Seu uso deve ser reservado a centros especializados, pois a taxa de mortalidade correlaciona-se significativamente com o número de casos tratados [17, 21].