Gestão perioperatória - EVAR – Reparo Endovascular de um Aneurisma da Aorta Abdominal (Enxerto Bifurcado)

• Aneurisma da aorta abdominal (AAA) > 5 cm
• Aneurismas menores em casos de AAA excêntrico ou ulcerações com perfuração contida (PAU, úlcera aórtica primária)
• Aneurismas sintomáticos de qualquer tamanho

Indicações especiais e opções de tratamento na doença de Behçet, síndrome de Marfan, aneurismas micóticos como infecções por Salmonella e AAA com embolização periférica.

A indicação para tratamento invasivo de um aneurisma da aorta abdominal (AAA) é fundamentalmente derivada da ponderação entre o risco individual de ruptura no curso natural e o risco cirúrgico. Se o risco de ruptura no curso natural exceder o risco cirúrgico individual, a indicação para tratamento invasivo é geralmente estabelecida.

Classificação do risco de ruptura

Fatores	Baixo risco	Risco intermediário	Alto risco
Diâmetro do aneurisma	< 5 cm	5-6 cm	> 6 cm
Taxa de crescimento por ano	< 0.3 cm	0.3-0.5 cm	> 0.5 cm
Tabagismo/DPOC	leve	moderado	grave
História familiar	nenhuma	isolada	frequente
Hipertensão arterial	nenhuma	bem controlada	instável apesar da terapia
Morfologia	fusiforme	sacular	protrusões
Sexo		masculino	feminino

Indicação cirúrgica

Classificação	Tamanho	Parede	Apresentação clínica	Indicação cirúrgica
infrarrenal assintomático	> 5 cm ♂ > 4.5 cm ♀	íntegra	nenhuma	eletiva
supra-aórtico assintomático	> 6 cm	íntegra	nenhuma	eletiva
sintomático	independente	íntegra	dor espontânea, sensibilidade do abdômen, dor nas costas ou no flanco	urgente, dentro de 24 h
rompido	independente	ruptura contida ou livre	dor difusa grave espontânea/à palpação do abdômen tenso, com/sem choque hemorrágico	emergência
		fístula aortoduodenal	vômitos intermitentes, melena	emergência
		fístula aortocaval	insuficiência cardíaca direita, sopros de fístula, cianose central, realce simultâneo de contraste da aorta & veia cava inferior	emergência

Dois procedimentos estão disponíveis para o tratamento cirúrgico do AAA:

• substituição aberta da aorta abdominal com enxerto tubular ou bifurcado (OAR, reparo aórtico aberto)
• implantação endovascular de enxerto stent (EVAR, reparo aórtico endovascular)

A cirurgia laparoscópica de aneurisma, geralmente em combinação com minilaparotomia, tem importância relativamente menor.

As seguintes recomendações existem para a seleção do procedimento - OAR ou EVAR:

OAR (trans-, retroperitoneal)

• expectativa de vida normal
• baixo risco cirúrgico ('aptidão')
• anatomia inadequada para EVAR: zona de aterrissagem, colo do aneurisma (ângulo, comprimento), vasos ilíacos (estenoses, alongamento, torção), trombos, calcificação
• Marfan e outras doenças do tecido conjuntivo

EVAR (enxerto padrão, sob medida)

• operações abdominais prévias
• expectativa de vida limitada
• alto risco cirúrgico
• anatomia adequada para EVAR (ver acima)

EVAR requer vasos ilíacos adequados para acesso, pois os sistemas de enxerto stent geralmente têm grande calibre. Vasos ilíacos estreitados ateroscleroticamente, tortuosos e torcidos, bem como dilatados aneurismaticamente são problemáticos.

A longo prazo, o enxerto aórtico endovascular está associado a uma taxa de complicações maior do que a cirurgia aórtica aberta.

O risco de mortalidade para EVAR ou OAR de um paciente individual pode ser calculado rapidamente usando o chamado Calculadora de Escore BAR → www.britishaneurysmrepairscore.com, que pode ser empregado de forma útil para aconselhar pacientes sobre o risco de um procedimento eletivo com EVAR ou OAR.

O exemplo em vídeo mostra um AAA infrarrenal, íntegro, com diâmetro de > 5 cm:

Como os procedimentos intervencionistas podem exigir conversão para cirurgia aberta devido a problemas técnicos inesperados, a avaliação de risco pré-operatória e a definição de contraindicações são importantes:

• Insuficiência cardíaca (fração de ejeção < 25-30%)
• DPOC (VEF1 < 0.8)
• Doença cardíaca coronariana grave não corrigível
• Câncer incurável

Contraindicação relativa:

• Insuficiência renal compensada (devido à exposição ao agente de contraste intraoperatório)

Se a operação for prosseguir em casos limítrofes apesar das contraindicações, isso deve ser discutido em detalhes com os pacientes e seus familiares.

Contraindicações técnicas para reparo endovascular: consulte Avaliação diagnóstica/planejamento pré-operatório.

Exame cirúrgico vascular completo:

• Estado do pulso
• Estudo Doppler de ambas as pernas
• Possivelmente um teste de caminhada em caso de PAOD concomitante e pulsos pediosos mal palpáveis
• Ultrassonografia abdominal
• Estudo duplex colorido carotídeo
• Ecocardiografia
• ECG de esforço
• Painéis laboratoriais (eletrólitos, coagulação, função renal, hemograma, lipídios sanguíneos)
• Raio-X de tórax
• TC espiral
• Em caso de PAOD concomitante ou morfologia crítica das artérias viscerais, possivelmente DSA i.a. da aorta abdominal e das artérias pélvicas e das pernas

Esclarecimento angiográfico pré-operatório da patologia de acesso é especialmente importante:

• Estenoses das artérias femorais e pélvicas
• Aneurismas das artérias de acesso
• Infecções locais como, p. ex., eritrasma
• Operações prévias no campo cirúrgico

A presença de um rim em ferradura em AAA é um caso especial que requer planejamento especial tanto na cirurgia aberta planejada quanto nos procedimentos endoluminares; esse planejamento deve levar em conta a preservação das múltiplas artérias renais na região do aneurisma da aorta abdominal.

Em resumo, a avaliação diagnóstica pré-operatória deve, portanto, abordar os seguintes parâmetros:

1. Patologia aórtica

2. Fatores de risco (multimorbidade)

3. Patologia de acesso

Planejamento

Aqui, obter as dimensões exatas do aneurisma e levar em conta qualquer calcificação e estenose é de importância crucial para verificar a viabilidade local.

Uma possível contraindicação ao reparo endoluminal é o kinking grave do colo do aneurisma. Além disso, enrolamento, compressão e alongamento devem ser levados em conta, porque o enxerto - dependendo da linha central - pode desviar da configuração do aneurisma e consequentemente ser mal posicionado.

Após analisar a morfologia, também deve ser decidido de qual lado introduzir o corpo principal do enxerto, ou se deve visar primariamente uma chamada configuração bailarina para facilitar a sondagem da perna contralateral.

Exemplos de configurações particulares de aneurisma e patologias de acesso

• Identificar o grupo sanguíneo, fornecer concentrado de hemácias se necessário
• Remover os pelos do campo cirúrgico
• Colocar cateter urinário, se necessário
• Antibióticos profiláticos são geralmente administrados conforme recomendado pela Sociedade Alemã de Cirurgia Vascular (cefuroxima em dose única 30 minutos antes da incisão cutânea), mas o benefício está atualmente em debate devido a questões relacionadas à resistência a antibióticos (Instituto Robert Koch).

Riscos cirúrgicos gerais

• Hemorragia grave, transfusões sanguíneas, transmissão de hepatite/HIV por transfusões sanguíneas alogênicas
• Alergia/intolerância
• Infecção da ferida
• Trombose/embolia
• Danos à pele, vasos e nervos, p. ex., devido ao posicionamento do paciente
• Queloides (em cirurgia aberta)

Riscos específicos do procedimento

• Lesões vasculares, p. ex., durante a liberação do enxerto: hemostasia cirúrgica, transfusões sanguíneas, em caso de sangramento grave ou ruptura aórtica, conversão imediata para cirurgia aberta
• Pseudoaneurisma dos vasos puncionados, fístula arteriovenosa, seroma
• Fístula aortoentérica primária: intervenção cirúrgica, possivelmente com remoção do enxerto vascular
• Fixação inadequada ou vazamento do enxerto: procedimentos corretivos, possivelmente cirurgia aberta
• Infecção do enxerto: possível após dias, meses ou até anos; endocardite, sepse, isquemia de perna, amputação; remoção cirúrgica do enxerto vascular
• Lesão de órgãos adjacentes; isquemia intestinal → ressecção, estoma
• Lesões nervosas → disestesia, dor, paralisia dos músculos da parede abdominal e da coxa
• Fístula linfática
• Linfoedema das pernas; temporário ou permanente; meias de compressão, drenagem linfática
• Sangramento secundário
• Impotência
• Deterioração da função renal induzida por angiografia intraoperatória, diálise crônica

Riscos devido à perfusão prejudicada

• Trombose/embolia: embolia pulmonar, apoplexia, infarto do miocárdio; profilaxia: heparina → risco de HIT II
• Pernas: trombose do enxerto e possivelmente de segmentos vasculares adjacentes, possivelmente isquemia de perna, amputação (p. ex., dedos do pé)
• Rins: devido a trombose ou liberação do enxerto; apesar do reparo cirúrgico imediato, o dano renal pode ser permanente → diálise
• Intestino: perfusão prejudicada devido a trombose/embolia e possivelmente liberação do enxerto; cirurgia vascular necessária, possivelmente ressecção intestinal, estoma crônico
• Medula espinhal: dependendo do tamanho do aneurisma, perfusão prejudicada devido à liberação do enxerto; distúrbios sensoriais/paresia temporários, possivelmente também paraplegia permanente se a artéria de Adamkiewicz se originar baixa na aorta
• Músculos glúteos: devido ao overstenting das artérias ilíacas, em particular bilateralmente; claudicação ao caminhar, possivelmente necrose glútea
• Fígado: função prejudicada devido à hipoperfusão, especialmente em doença hepática preexistente