EVAR – Reparo Endovascular de um Aneurisma da Aorta Abdominal (Enxerto Bifurcado)

Após repetida injeção de meio de contraste, as origens de ambas as artérias ilíacas internas são marcadas extracorporalmente com agulhas.

Dica:

Ao marcar o nível da artéria renal e as origens de ambas as artérias ilíacas internas extracorporalmente, a dose de meio de contraste aplicada pode ser reduzida. No entanto, não se deve confiar cegamente nas marcações, pois pode ocorrer alongamento da aorta abdominal após a introdução do sistema de entrega rígido do endoenxerto, resultando em deslocamento das regiões anatômicas.

O cateter pigtail é trocado da esquerda para a direita. Um fio-guia rígido (aqui: Lunderquist®, ou alternativamente Amplatz® ou cateteres back-up Meier®) é então introduzido através deste cateter à direita sob fluoroscopia na aorta torácica. O cateter pigtail é trocado de volta para a esquerda e avançado para o segmento aórtico suprarrenal.

O sistema de entrega do corpo principal é preparado para implantação, o que requer diferentes etapas dependendo do tipo de enxerto e seu fabricante. No exemplo do vídeo, as abas de plástico que protegem o sistema de câmara são removidas. Em seguida, a câmara é preenchida com solução de heparina-soro fisiológico e o sistema de entrega é umedecido, tornando o revestimento do sistema escorregadio.

Posicione o enxerto vascular extracorporeamente por fluoroscopia na máscara de roadmapping previamente preparada, para que as dimensões do enxerto possam ser verificadas novamente. Remova a bainha 6F à direita e avance o sistema de entrega com o corpo principal lenta e cuidadosamente sobre o fio-guia rígido. O sistema de entrega é avançado acima do nível das artérias renais. Os marcadores do corpo principal inserido na seção central indicam a transição da parte não coberta ("bare") para a parte coberta do enxerto. Antes que o enxerto seja implantado girando a alça do sistema de entrega, realize angiografia adicional para localizar precisamente as origens das artérias renais. O enxerto é então implantado apenas parcialmente infrarrenalmente, para que sua posição possa ser corrigida em caso de qualquer má posição.

Usando um fio-guia com revestimento hidrofílico (Terumo®) introduzido transfemoralmente pela esquerda, o membro livre esquerdo do enxerto é sondado. A posição correta é verificada girando um cateter pigtail introduzido sobre o fio-guia Terumo®. Se o enxerto estiver posicionado corretamente, o segmento central não coberto do enxerto é implantado. A angiografia de controle demonstra o posicionamento correto do endoenxerto.

Dicas:

1. O sistema de entrega deve ser introduzido com grande delicadeza para que a oliva na ponta do sistema possa dilatar suavemente e passar pela artéria de acesso. Para isso, segure o sistema próximo à bainha para que ele não dobre ao avançá-lo.

2. O posicionamento cuidadoso do enxerto é vital para garantir que o segmento coberto do enxerto não oclua inadvertidamente as origens das artérias renais. Posicione o segmento não coberto suprarrenalmente e o segmento coberto infrarrenalmente.

3. Sondar o membro contralateral do enxerto (à esquerda no clipe de vídeo) pode ocasionalmente ser muito difícil e só pode ser realizado com fios-guia especiais. Em casos de alongamento pronunciado das artérias ilíacas e configuração excêntrica do aneurisma, é portanto às vezes aconselhável visar principalmente uma "configuração de bailarina" (ver Manejo Perioperatório, "Planejamento" Fig. 4).

4. Roadmapping ("pathfinder"): Isso envolve a administração de um pequeno bolus de agente de contraste para visualizar a aorta abdominal como um mapa de rota. Esta imagem é salva como uma máscara. As imagens subsequentes são então adquiridas sem agente de contraste e subtraídas da máscara. Dessa forma, por exemplo, apenas um cateter radiopaco com sua posição atual pode ser exibido. Nas imagens de subtração resultantes, o cateter brilhante é visível contra a aorta abdominal escura, e o fundo irrelevante para este estudo é mascarado.

O sistema de liberação da extensão do membro do enxerto esquerdo é preparado de maneira semelhante ao corpo principal (consulte a etapa cirúrgica 7). Através do cateter pigtail indwelling, o fio Terumo® à esquerda é trocado transfemoralmente por um fio-guia rígido, sobre o qual o sistema de liberação para a extensão do membro do enxerto é introduzido. A sobreposição dos enxertos (corpo principal e extensão ilíaca) deve ser de pelo menos 2 cm. Aqui, também, os marcadores radiopacos no enxerto são úteis.

Usando o eixo do sistema de liberação do corpo principal (transfemoral direito), a oliva central é recuperada para que a parte interna do sistema de liberação à direita possa então ser removida. O eixo externo, que é configurado como uma bainha, permanece inicialmente na artéria ilíaca, pois será usado para a extensão do enxerto à direita na próxima etapa cirúrgica.

Dica:

Uma sobreposição adequada dos módulos do enxerto de pelo menos 2 cm pode reduzir significativamente o risco de migração e, assim, a ocorrência de endoleaks tipo I.

Via a bainha ainda indwelling à direita, um sistema de entrega adicional para extensão do membro do enxerto é avançado até o nível pélvico. Aqui também, assegure sobreposição adequada do enxerto.

Um cateter balão macio é introduzido através de ambas as bainhas, com o qual o corpo central do enxerto, as zonas de sobreposição das extensões do enxerto e seus segmentos periféricos são moldados à parede do vaso.

Cuidado:

Dilate apenas dentro do segmento infrarrenal coberto do enxerto central. Não dilate o segmento suprarrenal sob nenhuma circunstância, pois isso pode induzir perfurações!

No final do procedimento, é realizada uma angiografia de verificação por meio de um cateter pigtail avançado até o nível suprarrenal: as origens das artérias renais estão patentes e o escoamento pélvico é normal. Um endoleak tipo II discreto surge via a artéria lombar esquerda L4.

Remoção da bainha e do material do cateter, fechamento das arteriotomias e fechamento em camadas da ferida em ambas as virilhas sobre drenos de Redon (não mostrado no clipe de vídeo).

Dicas:

1. Na angiografia final, deve-se avaliar o seguinte: posição do enxerto central em relação à patência das artérias renais, segmento periférico em relação à patência das artérias ilíacas e qualquer endoleak (se houver, de qual tipo?).

2. Endoleaks: consulte o capítulo Complicações