Doenças Aneurismáticas do Segmento Vascular Aorto-ilíaco
1. Aneurisma da Aorta Abdominal
A dilatação permanente do diâmetro do vaso para 1,5 vezes o normal é, por definição, denominada aneurisma. O diâmetro transverso médio da aorta infrarrenal saudável é de aproximadamente 1,93 cm nos homens e aproximadamente 1,67 cm nas mulheres [1]. A partir de um diâmetro de 3,0 cm, considera-se presente um aneurisma da aorta abdominal (AAA) de acordo com o consenso internacional.
Epidemiologia e Etiologia
O local mais comum de aneurismas da aorta, em 40–60 %, é o segmento aórtico abdominal, com as origens das artérias renais envolvidas em 5 % dos casos.
Estudos baseados na população mostraram uma prevalência de AAA de 4 a 7,6 % no grupo de homens acima de 50 anos de idade e aproximadamente 1,3 % em mulheres da mesma idade [2, 3]. Os homens são assim afetados consideravelmente mais frequentemente, na proporção de 6:1. De acordo com estudos de registros internacionais maiores, a mortalidade geral perioperatória varia entre 1,6 % para AAA intacto (iAAA) e 31,6 % para AAA roto (rAAA) [4]. Com uma letalidade de até 90 %, o prognóstico do rAAA é particularmente ruim, de modo que são necessárias estratégias eficazes para o tratamento eletivo no estágio não roto [5].
Os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de AAA são tabagismo, história familiar positiva, idade e aterosclerose. O fator de risco mais significativo, com uma razão de chances de 5,07, é o consumo de nicotina [3].
Diagnóstico
O AAA é frequentemente descoberto como um achado incidental durante exames de rotina ou como parte de programas de rastreamento e não raramente permanece clinicamente silencioso até a ruptura. Na presença de um AAA de 3 cm, o exame clínico fornece indicações de um AAA em apenas 29 % [6]. O padrão-ouro para o diagnóstico e planejamento do tratamento do AAA é a tomografia computadorizada espiral com contraste (sensibilidade 93-100 %, especificidade de até 96 %). Dada a alta dose de radiação de uma TC (27,4 mSV para três fases; radiografia abdominal simples para comparação: cerca de 2 mSv), a RM representa uma alternativa equivalente, particularmente no acompanhamento pós-operatório, com sensibilidade de 96 % e especificidade de até 100 % [7, 8]. Para exames iniciais e de rastreamento da aorta abdominal, pode-se considerar a ultrassonografia duplex codificada por cores, que, dependendo da experiência do examinador, apresenta sensibilidade e especificidade de até 100 % [9].
Tratamento
Além do tratamento conservador ou medicamentoso para otimizar os fatores de risco, a substituição aórtica aberta ("reparo aórtico aberto", OAR) e o procedimento endovascular ("reparo endovascular da aorta", EVAR) estão disponíveis para o tratamento invasivo do AAA. A abordagem deve ser selecionada individualmente e levar em conta as circunstâncias individuais do paciente (condições subjacentes, expectativa de vida, preferência do paciente).
A indicação é fundamentalmente baseada no risco de ruptura existente. Para um AAA com diâmetro de 4,4 cm, este é inferior a 1 % ao ano e aumenta acentuadamente a partir de 5 cm. A partir de um diâmetro de AAA superior a 5 cm, o risco anual de ruptura é de aproximadamente 11 % [10, 11]. No tratamento eletivo de um AAA, o risco individual de ruptura é comparado com uma mortalidade de 30 dias de aproximadamente 1,8 % para EVAR e 4,3 % para OAR [12]. No entanto, a "vantagem inicial do EVAR" é compensada no curso de longo prazo, de modo que ambos os procedimentos apresentam um resultado de longo prazo equivalente [13]. Segue-se que o risco cirúrgico eletivo para AAA < 5 cm é maior que o risco anual de ruptura, razão pela qual uma indicação para exclusão do aneurisma se aplica apenas a partir de 5 – 5,5 cm. Aneurismas pequenos < 5 cm têm uma taxa média de crescimento anual de cerca de 0,21 cm, razão pela qual exames de acompanhamento ultrassonográficos duplex devem ser realizados em intervalos de 6 ou 12 meses [11, 14]. Sintomas atribuíveis a um AAA, bem como progressão rápida do tamanho de mais de 0,5 cm em 6 meses, estão associados a um risco significativamente aumentado de ruptura e, portanto, constituem uma indicação absoluta para tratamento.
Por muito tempo, a substituição aórtica cirúrgica aberta segundo Creech representou a terapia padrão para AAA [15], para a qual estão disponíveis próteses tubulares e em Y – parcialmente revestidas – feitas de Dacron ou PTFE. Em três estudos randomizados maiores, a mortalidade de 30 dias foi relatada como 3,0 % (OVER, EUA), 4,3 % (EVAR-1, Reino Unido) e 4,6 % (DREAM, Holanda). A mortalidade, a taxa de revisões e a letalidade são significativamente menores quando o procedimento é realizado em centros especializados em cirurgia vascular: a mortalidade perioperatória é de cerca de 2,2 % para cirurgiões vasculares, 4,0 % para cirurgiões cardíacos e 5,5 % para cirurgiões gerais [16, 17]. De particular importância para a mortalidade perioperatória são principalmente complicações cardiopulmonares, insuficiência renal, complicações hemorrágicas e infecções.
Após a descrição inicial do procedimento em 1988 por Nikolay Volodos [18], houve um aumento contínuo nos procedimentos EVAR em todo o mundo. Em 2010, a participação do EVAR nos EUA foi de 74 % [19] e em 2012 na Alemanha cerca de 73 % [20]. Se um EVAR pode ser realizado depende, entre outras coisas, das condições anatômicas e da morfologia do AAA, bem como dos vasos de acesso. Para condições anatômicas complexas, agora estão disponíveis endopróteses "personalizadas" com fenestrações e recortes, por exemplo, para as origens dos vasos viscerais. Seu uso deve ser reservado para centros especializados, pois a taxa de mortalidade se correlaciona significativamente com o número de casos tratados [17, 21].
2. Aneurisma Ilíaco
Aneurismas ilíacos podem ocorrer na área de todos os vasos pélvicos, mas na maioria dos casos a artéria ilíaca comum é afetada. Há muito frequentemente uma associação com aneurismas da aorta abdominal. Cerca de 16–20 % dos pacientes com um aneurisma abdominal também apresentam um aneurisma ilíaco [22, 23]. Aneurismas ilíacos isolados são significativamente mais raros (2 %) e geralmente afetam a artéria ilíaca comum [24].
Em relação ao risco de ruptura de aneurismas ilíacos, os dados na literatura são variáveis [25]. Em sua análise, McCready et al. encontraram que o diâmetro médio de ambos os aneurismas ilíacos sintomáticos e rotos era de 7,8 cm [24]. Huang et al. observaram um diâmetro mediano de aneurismas ilíacos rotos de 6 cm e Lowry et al. de 7,5 cm. No entanto, todas as publicações observaram que a variação no tamanho dos aneurismas rotos é ampla (3,5–18 cm), mas que uma ruptura raramente ocorre < 4 cm [26, 27].
Em contraste com o AAA, os aneurismas ilíacos causam sintomas clínicos com mais frequência. Sintomas são observados em mais de 60 % dos pacientes [28]. Dor devido à compressão de estruturas adjacentes é a mais comumente relatada. Em particular, o aneurisma sintomático da artéria ilíaca interna frequentemente apresenta sinais de uma síndrome de compressão neurológica com dor lombossacra ou ciática (18 %), queixas abdominais (32 %), dor inguinal (12 %), queixas no quadril e nádegas (8 %) e queixas urogenitais até insuficiência renal relacionada à congestão (28 %).
A análise da literatura atual sugere que o risco de ruptura para aneurismas menores pode ser classificado como extremamente baixo. Somente quando o limite de 3 cm é excedido é que o risco de ruptura parece aumentar significativamente [29].
A terapia cirúrgica representou o "padrão-ouro" no tratamento de aneurismas ilíacos no passado. É realizada dependendo da localização (aorta, artéria ilíaca comum, artéria ilíaca externa e interna) por interposição de uma prótese vascular, preferencialmente por reconstrução aorto-(bi)ilíaca ± revascularização (ou ligadura) da artéria ilíaca interna via abordagem retro ou transperitoneal. No tratamento de aneurismas ilíacos, as técnicas endovasculares ganharam importância crescente nas últimas décadas. Enquanto no passado aneurismas aorto-ilíacos complexos apresentando ruptura eram tratados quase exclusivamente por reparo aberto, uma abordagem endovascular é agora cada vez mais escolhida mesmo no manejo de emergência [27, 29].