Gestão perioperatória - Prótese de bifurcação endovascular para AAA infrarrenal com aneurisma simultâneo da artéria ilíaca comum direita (EVAR com ramo lateral ilíaco)

• Aneurisma de aorta abdominal (AAA) > 5 cm
• aneurismas menores em AAA excêntrico ou ulcerações com perfuração contida (PAU, úlcera aórtica penetrante)
• aneurismas sintomáticos de qualquer tamanho

Indicações especiais e opções de tratamento na doença de Behçet, síndrome de Marfan, aneurismas micóticos como infecções por Salmonella e AAA com embolização periférica.

A indicação para tratamento invasivo de um aneurisma de aorta abdominal (AAA) baseia-se fundamentalmente na ponderação do risco individual de ruptura no curso natural versus o risco cirúrgico. Se o risco de ruptura no curso natural exceder o risco cirúrgico individual, a indicação para tratamento invasivo é geralmente feita.

Classificação do risco de ruptura

Indicação cirúrgica

Dois procedimentos estão disponíveis para o tratamento cirúrgico do AAA:

• substituição aberta da aorta abdominal com prótese tubular ou de bifurcação (OAR, reparo aórtico aberto)
• implante endovascular de prótese stent (EVAR, reparo aórtico endovascular)

A cirurgia laparoscópica de aneurisma, geralmente em combinação com mini-laparotomia, tem importância relativamente menor.

Existem as seguintes recomendações para a seleção do procedimento – OAR ou EVAR:

OAR (trans-, retroperitoneal)

• expectativa de vida normal
• baixo risco cirúrgico (“aptidão”)
• anatomia inadequada para EVAR: zona de ancoragem, colo do aneurisma (ângulo, comprimento), vasos ilíacos (estenoses, alongamento, torção), trombos, calcificação
• Marfan e outras doenças do tecido conjuntivo

EVAR (prótese padrão, sob medida)

• operações abdominais prévias
• expectativa de vida limitada
• alto risco cirúrgico
• anatomia adequada para EVAR (ver acima)

O EVAR requer vasos ilíacos adequados para o acesso, pois os sistemas de endoprótese são frequentemente de grande calibre. Vasos ilíacos ateroscleroticamente estreitados, tortuosos e torcidos, mas também dilatados aneurismaticamente, são problemáticos.

No curso de longo prazo, a prótese aórtica endovascular está associada a uma taxa de complicações maior do que a cirurgia aórtica aberta.

O risco de mortalidade para EVAR ou OAR de um paciente individual pode ser calculado rapidamente usando o chamado Calculadora de Escore BAR → www.britishaneurysmrepairscore.com, que pode ser empregado de forma útil para aconselhamento do paciente sobre o risco de um procedimento eletivo com EVAR ou OAR.

A indicação cirúrgica geral para um aneurisma ilíaco (isolado) é dada a partir de um diâmetro de aneurisma de 3 cm.

Exemplo de vídeo:

• AAA infrarrenal, diâmetro 54,2 mm
• aneurisma da artéria ilíaca comum direita, diâmetro 41,1 mm

Porque em uma abordagem intervencionista uma mudança de procedimento para cirurgia aberta pode se tornar necessária devido a problemas técnicos inesperados, a avaliação de risco pré-operatória e a definição de contraindicações são importantes:

• Insuficiência cardíaca (fração de ejeção < 25-30 %)
• DPOC (VEF1 < 0.8)
• DAC grave não corrigível
• Malignidade incurável

Contraindicação relativa:

• Insuficiência renal compensada (devido à carga de meio de contraste intraoperatória)

Se em casos limítrofes a operação for realizada apesar das contraindicações, isso requer acordo especial com o paciente ou com seus parentes.

Contraindicações técnicas para tratamento endovascular: ver Diagnósticos/Planejamento Pré-operatórios

Exame cirúrgico vascular completo:

• Estado do pulso
• Doppler dos membros inferiores
• se necessário, teste de distância percorrida em caso de DAP concomitante e pulsos pediosos mal palpáveis
• Ultrassonografia abdominal
• Duplex colorido das carótidas
• Ecocardiografia
• ECG de esforço
• Exames laboratoriais (eletrólitos, coagulação, função renal, hemograma, perfil lipídico)
• Radiografia de tórax
• TC espiral
• se necessário, em caso de DAP concomitante ou morfologia crítica das artérias viscerais, DSA i.a. da aorta abdominal e dos vasos pélvicos e dos membros inferiores

De particular importância é o esclarecimento angiográfico pré-operatório da patologia de acesso:

• Estenoses das artérias femorais e pélvicas
• Aneurismas das artérias de acesso
• infecções locais como, p. ex., eritrasma
• Operações prévias na área cirúrgica

Uma característica especial é a presença de rim em ferradura em AAA, onde é necessário um planejamento especial tanto em procedimento aberto planejado quanto em procedimento endovascular, que deve considerar a preservação das múltiplas artérias renais na área do aneurisma da aorta abdominal.

Em resumo, os diagnósticos pré-operatórios devem, portanto, considerar os seguintes parâmetros:

1. Patologia aórtica

2. Fatores de risco (multimorbidade)

3. Patologia de acesso

Planejamento

Nesse contexto, a medição do aneurisma e a consideração de calcificações e estenoses são de importância decisiva para avaliar a viabilidade local.

Uma das possíveis contraindicações ao tratamento endovascular é o kinking grave do colo do aneurisma. Além disso, devem ser considerados coiling, compressão e alongamento, pois a prótese – dependendo da linha central – pode se desviar da configuração do aneurisma e consequentemente levar a mau posicionamento.

Ao medir, devem ser observadas as diretrizes exatas do fabricante da prótese. Elas diferem dependendo do tipo de prótese. Por exemplo, o oversizing da prótese ilíaca deve estar entre 7 e 35 %. Cada fabricante possui seus próprios formulários de planejamento de casos e suas diretrizes específicas quanto a comprimentos mínimos, diâmetros, oversizing, sobreposições mínimas, etc. Os acessórios recomendados também podem variar dependendo do fabricante da prótese e devem ser rigorosamente observados.

• Determinar o tipo sanguíneo, fornecer produtos sanguíneos se necessário
• Depilar a área cirúrgica
• se necessário, inserir cateter urinário
• Antibiose profilática é geralmente realizada e é recomendada pela Sociedade Alemã de Cirurgia Vascular (single-shot Cefuroxime 30 minutos antes da incisão da pele); no entanto, seu benefício está atualmente sendo debatido devido ao problema de resistência (RKI).

Riscos Cirúrgicos Gerais

• Sangramento grave, transfusões de sangue, transmissão de Hepatite/HIV por meio de produtos sanguíneos de doadores
• Alergia/Intolerância
• Infecção da ferida
• Trombose/Embolia
• Danos à pele, vasos sanguíneos e nervos, ex.: devido ao posicionamento
• Queloides (se acesso aberto)

Riscos do Procedimento Específico

• Lesões vasculares, ex.: durante a colocação da prótese: hemostasia cirúrgica, transfusões de sangue; em caso de sangramento grave ou ruptura da aorta, conversão imediata para cirurgia aberta
• Pseudoaneurisma dos vasos puncionados, fístula arteriovenosa, seroma
• Fístula aortoentérica primária: intervenção cirúrgica, possivelmente com remoção da prótese vascular
• Ancoragem inadequada ou vazamento da prótese: procedimentos corretivos, possivelmente abertos
• Infecção da prótese vascular: possível após dias, meses ou anos; endocardite, sepse, isquemia de perna, amputação; remoção cirúrgica da prótese vascular
• Danos a órgãos adjacentes; isquemia intestinal → ressecção, colocação de estoma
• Lesões nervosas → distúrbios sensoriais, dor, paralisia dos músculos da parede abdominal e da coxa
• Fístula linfática
• Linfoedema das pernas; temporário, permanente; meias de compressão, drenagem linfática
• Sangramento pós-operatório
• Impotência
• Função renal comprometida devido à angiografia intraoperatória, diálise permanente

Riscos decorrentes de distúrbios de perfusão

• Trombose/embolia: embolia pulmonar, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio; profilaxia com heparina → risco de HIT II
• Pernas: trombose da prótese vascular e possivelmente de segmentos vasculares adjacentes, possivelmente isquemia de perna, amputação (ex.: dedos do pé)
• Rins: devido a trombose ou colocação da prótese vascular; apesar da correção cirúrgica imediata, possivelmente dano renal permanente → diálise
• Intestino: distúrbios de perfusão devido a trombose/embolia e possivelmente colocação da prótese vascular; intervenção cirúrgica vascular necessária, possivelmente ressecção intestinal, estoma permanente
• Medula espinhal: dependendo do tamanho do aneurisma, distúrbios de perfusão devido à colocação da prótese vascular; distúrbios sensoriais/paresias temporários, possivelmente também paraplegia permanente em caso de origem baixa da A. radicularis magna
• Músculos glúteos: devido à overstenting das artérias pélvicas, especialmente bilateral; sintomas de claudicação ao caminhar, possivelmente formação de necrose glútea
• Fígado: comprometimento funcional devido à hipoperfusão, especialmente em condições hepáticas preexistentes