1. Complicações Isquêmicas
Isquemia de Membro
- êmbolos periféricos (< 2 %) → resolução através de combinação de trombólise, aspiração por cateter, angioplastia/stent bem como manobra de Fogarty
Isquemia Pélvica
- devido a embolização ou cobertura da artéria ilíaca interna com endoprótese → claudicação glútea, isquemia retal, disfunção erétil, necroses de pele ou músculo
Profilaxia:
- Uso de endopróteses com ramos laterais ilíacos para manter a perfusão pélvica
Isquemia Visceral
- devido a cobertura da artéria mesentérica inferior e/ou tromboêmbolos
- principalmente cólon afetado, principalmente cólon descendente e sigmoide
- Apresentação clínica: fezes com sangue, diarreia, dor abdominal, peritonite
- Diagnóstico: Retossigmoidoscopia, possivelmente colonoscopia (Cuidado: risco aumentado de perfuração!); Química laboratorial é inespecífica!
- Terapia: conservadora-espera-e-veja apenas para isquemia mucosa transitória/grau de gravidade A, caso contrário ressecção intestinal dependente da localização, possivelmente procedimento de Hartmann
Profilaxia
- exclusão pré-operatória de uma estenose significativa da artéria mesentérica superior e do tronco celíaco
Isquemia Espinhal e Paraplegia (“lesão isquêmica da medula espinhal” – SCI)
- Causa: Fluxo sanguíneo reduzido para a medula espinhal devido a overstenting endovascular de artérias relevantes para a medula espinhal em combinação com outros fatores de risco, como hipotensão perioperatória, maiores perdas sanguíneas/anemia; especialmente em procedimentos torácicos/toracoabdominais
Se pelo menos dois territórios de perfusão espinhal estiverem comprometidos, a probabilidade de isquemia espinhal aumenta.
- Apresentação clínica: varia de pequenos comprometimentos sensoriais transitórios a distúrbios funcionais de órgãos de continência a paraplegia completa com acamamento vitalício e necessidade de cuidados
- Terapia: Aumento da pressão de perfusão espinhal, p.ex. elevação farmacológica da pressão arterial média e colocação de um dreno de líquido cefalorraquidiano para reduzir a contrapressão da perfusão arterial nos espaços de líquido cefalorraquidiano
Profilaxia:
- Evitar fases hipotensivas intra e pós-operatórias e após oclusão de artéria segmentar manter uma pressão arterial média de 80–90 mm Hg por pelo menos 48 h
- Colocação de um dreno profilático de líquido cefalorraquidiano espinhal se pelo menos dois territórios de perfusão espinhal (ver acima) estiverem comprometidos e não puderem ser reabertos por medidas de revascularização
- saturação venosa central (ScvO2) perioperatória suficiente de ≥70 % e intraoperatória uma pressão venosa central (PVC) de ≤10 mm Hg, valor de hemoglobina ≥ 8 mg/dl ou manter a perda sanguínea intraoperatória o mais baixa possível, cell saver
- extubação pós-op. imediata para avaliar o status neurológico, verificações de follow-up
2. Complicações Sistêmicas
- complicações cardiopulmonares e cerebrovasculares bem como nefrotoxicidade induzida por contraste
- síndrome coronariana aguda, infarto do miocárdio, pneumonia, eventos cerebrovasculares, insuficiência renal -> terapia adequada, interdisciplinar
- avaliação pré-operatória: status cardíaco, função pulmonar, valores de retenção
3. Síndrome Pós-Implante
- Incidência: 13 – 60 %
- Causa: resposta imune inflamatória com liberação de citocinas devido à ativação endotelial pelo material do endoenxerto
- Apresentação clínica: sintomas temporários, agudos, semelhantes a gripe, febre
- Laboratório: elevação da proteína C-reativa (PCR), interleucina-6 e TNF-α durante a primeira semana após o implante; tipicamente sem leucocitose e sem detecção de patógeno
- Terapia: sintomática (medidas antipiréticas, antibióticos não são indicados)
4. Pseudoaneurismas dos Vasos de Acesso
- no local de punção após abordagem percutânea mais comum do que após exposição cirúrgica do vaso de acesso
- Incidência de pseudoaneurismas que requerem tratamento: 3 - 6%
- Terapia: injeção de trombina guiada por ultrassom no aneurisma, possivelmente reparo cirúrgico, esp. para aneurismas > 1.5 cm
5. Migração da Endoprótese
- Deslocamento da endoprótese por mais de 5–10 mm da posição original, geralmente caudal
- Incidência: 1 – 10 % (seguimento de 1 ano após EVAR)
- Principal causa de reintervenções para endoleaks tipo I (ver abaixo)
6. Dobramento/Oclusão dos Ramos do Endoenxerto
- Incidência: 2 – 4 % dos pacientes após EVAR
- Causas: encolhimento progressivo do saco aneurismático excluído com deformação consecutiva do endoenxerto, angulação pronunciada do colo aórtico, diâmetro mais estreito do colo aórtico distal, o que pode levar à compressão dos ramos da prótese
- Apresentação clínica: claudicação intermitente, também isquemia aguda de perna
- Terapia: colocação de stents metálicos nus ou enxertos de stent adicionais dentro do endoenxerto original; para oclusão aguda recanalização com trombólise e subsequente implante de stent
7. Fadiga do Material
- Causa: fraturas das hastes do stent, rasgos no material do endoenxerto, afrouxamento de suturas de Prolene que fixam o material do endoenxerto às hastes do stent
- Consequência: Endoleaks Tipo I ou Tipo III (ver abaixo)
8. Infecção do Endoenxerto
- Incidência após EVAR: 0.4 – 3 %
- Letalidade 20 – 50 %!
- Fatores de risco: idade, diabetes, obesidade, desnutrição, gangrena/úlcera, duração da hospitalização pré-op., duração da op, acesso inguinal, perda sanguínea, reintervenções, linfoceles, hematomas, seromas, distúrbios de cicatrização de feridas, infecções de feridas
- apresentação clínica variável: achados relativamente leves (elevação de parâmetros inflamatórios), dor nas costas, infecções febris até cursos dramáticos com sangramento ativo/perfuração, erosões de órgãos vizinhos com formações de fístula
- Terapia: antibióticos de amplo espectro imediatamente após o diagnóstico; sem detecção de patógeno na hemocultura → Vancomicina + agente contra patógenos gram-negativos (p.ex. ceftriaxona, fluoroquinolona ou piperacilina-tazobactam), caso contrário de acordo com o resistograma; para infecção persistente ou recorrente após/ou apesar de antibióticos → explantação cirúrgica aberta da prótese
9. Endoleaks
- Definição: fluxo sanguíneo persistente no saco aneurismático após colocação completa do endoenxerto
- complicação mais comum após EVAR
- Classificação:
- Endoleaks Tipo I e Tipo III estão associados a um risco maior de ruptura do aneurisma → intervenção imediata recomendada
- Diagnóstico: TC, RM, ultrassonografia duplex codificada por cores com contraste
- Terapia:
