Evidência - Técnica de Chaminé para Aneurisma Aórtico Justarrenal (Ch-EVAR)

A chamada técnica de chaminé para o tratamento endovascular de aneurismas aórticos envolvendo vasos reno-viscerais foi descrita pela primeira vez em 2003 como um procedimento de "bailout" e desenvolvida ulteriormente em 2007 como um método alternativo de terapia endovascular [1, 2]. As primeiras séries com mais de cinco casos abdominais foram relatadas por Ohrlander et al. em 2008, por Hiramoto et al. em 2009, e por Donas et al. em 2009 [3, 4, 5]. As publicações demonstram a viabilidade do procedimento com bons resultados em relação à morbidade e mortalidade em 30 dias.

Em 2013, dois centros relataram os resultados de um seguimento por angiotomografia computadorizada após 24 meses em 124 pacientes de alto risco, nos quais aneurismas pararenais foram excluídos com sucesso usando a técnica de chaminé em 90% dos casos [6]. Outro estudo de dois centros demonstrou que a combinação de dois materiais diferentes (stent graft Excluder (Gore) com Viabahn (Gore) e a prótese Endurant (Medtronic) com Advanta V12 (Getinge)) também tem uma boa taxa de patência de 95% e uma baixa incidência de endoleaks tipo Ia (2%) [7]. Um estudo in-vitro de 2012 chegou à mesma conclusão [8].

Numerosas publicações sobre este tópico surgiram do PERICLES Registry("Experiência Mundial Coletada Sobre o Desempenho da Técnica Endovascular de Snorkel/Chaminé no Tratamento de Patologias Aórticas Complexas"). Assim, em 2015, a maior experiência mundial com esta técnica foi publicada com base em 517 casos. A taxa de patência dos enxertos de chaminé foi de 94,1%, e a regressão do diâmetro dos aneurismas tratados foi em média de 6,5 cm. Para minimizar o risco de endoleak, o grupo recomendou a criação de uma nova zona de ancoragem de 20 mm [9]. Enquanto isso, numerosas publicações adicionais surgiram do registro [10-19].

A ocorrência de endoleak tipo Ia tem sido vista por alguns autores como o "calcanhar de Aquiles" do tratamento de chaminé [20]. Faz-se uma distinção entre endoleaks de "high flow" (HF) e "low flow" (LF). No HF, o meio de contraste sai para fora do enxerto aórtico imediatamente após a aplicação, enquanto no LF, ele aparece significativamente atrasado na fase tardia após a aplicação do meio de contraste. Estudos mostram que os endoleaks LF não estão mais presentes após um curto período e, portanto, não têm relevância clínica [21 - 24]. Um estudo de Zurique (conservador com monitoramento por TC de malha fechada) chega a uma conclusão semelhante [25]. Em contraste, os endoleaks HF representam uma indicação absoluta para intervenção.

Estudo Prospectivo para Terapia do Arco Aórtico com Enxerto de Stent para Tecnologia Chimney（PATENCY）

Selamento Endovascular de Aneurisma Chimney de Nova Indicação Expandida (ChEVAS One)

Estudo de Nova Indicação Endurant CHevAr: ENCHANT (ENCHANT)

1. Greenberg RK, Clair D, Srivastava S, BhandariG,TurcA,HamptonJ,Popa M, Green R, Ouriel K (2003) Os pacientes com anatomia desafiadora devem ser oferecidos reparo de aneurisma endovascular? JVascSurg38:990–996

2. Criado FJ (2007) Enxertos em chaminé e stents nus: preservação de ramos aórticos revisitada. J Endovasc Ther 14:823–824

3. Ohrlander T, Sonesson B, Ivancev K, Resch T, Dias N, Malina M (2008) O enxerto em chaminé: uma técnica para preservar ou resgatar vasos de ramos aórticos em zonas de selamento de stent-graft. J Endovasc Ther 15:427–432

4. Hiramoto JS, Chang CK, Reilly LM, Schneider DB, Rapp JH, Chuter TA (2009) Resultado de stent renal para cobertura de artéria renal durante reparo de aneurisma aórtico endovascular. J Vasc Surg 49:1100–1106

5. Donas KP, Torsello G, Austermann M, Schwindt A, Troisi N, Pitoulias GA (2010) O uso de enxertos em chaminé abdominais é viável e seguro: resultados de curto prazo. J Endovasc Ther 17:589–593

6. Donas KP, Pecoraro F, Bisdas T, Lachat M, Torsello G, Rancic Z, Austermann M, Mayer D, Pfammatter T, Puchner S (2013) Angiografia por TC em 24 meses demonstra durabilidade do EVAR com o uso de enxertos em chaminé para patologias aórticas pararenais. J Endovasc Ther 20:1–6

7. Donas KP, Pecoraro F, Torsello G, Lachat M, Austermann M, Mayer D, Panuccio G, Rancic Z (2012) O uso de stents em chaminé cobertos para patologias aórticas pararenais é seguro e viável com excelente patência e baixa incidência de endoleaks. J Vasc Surg 55:659–665

8. Mestres G, Uribe JP, García-Madrid C, Miret E, Alomar X, Burrell M, Riambau V (2012) As melhores condições para stent paralelo durante EVAR: um estudo in vitro. Eur J Vasc Endovasc Surg 44:468–473

9. Donas KP, Lee JT, Lachat M, Torsello G, Veith FJ, PERICLES investigators (2015) Experiência mundial coletada sobre o desempenho da técnica endovascular de snorkel/chaminé no tratamento de patologias aórticas complexas: o registro PERICLES. Ann Surg 262:546–553

10. Pitoulias GA, Torsello G, Austermann M, Pitoulias AG, Pipitone MD, Fazzini S, Donas KP. Resultados do uso eletivo da técnica endovascular em chaminé em processos patológicos aórticos pararenais. J Vasc Surg. 2020 May 27. pii: S0741-5214(20)31284-2.

11. Koenrades MA, Donselaar EJ, van Erp MAJM, Loonen TGJ, van Lochem P, Klein A, Geelkerken RH, Reijnen MMPJ. Análise de angiografia por tomografia computadorizada sincronizada com eletrocardiografia de movimento e deformação induzidos pela pulsatilidade cardíaca após selamento de aneurisma endovascular com enxertos em chaminé. J Vasc Surg. 2020 Nov;72(5):1743-1752.e5.

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24. Donas KP, Bisdas T, Austermann M et al (2013) A técnica em chaminé tem um papel complementar no reparo endovascular de aneurismas juxtarrenais: não há necessidade de mudança de paradigma, mas de seleção precisa de pacientes. J Endovasc Ther 20:584–587

25. Lachat M, Veith FJ, Pfammaer T et al (2013) Enxertos em chaminé e periscópio observados por mais de 2 anos após seu uso para revascularizar 169 ramos renoviscerais em 77 pacientes com aneurismas aórticos complexos. J Endovasc Ther 20:597–605

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S3-Rastreamento, Diagnóstico, Terapia e Cuidados de Acompanhamento do Aneurisma da Aorta Abdominal

A Força-Tarefa para o Diagnóstico e Tratamento de Doenças Aórticas da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC)

Diretrizes de Prática da Sociedade de Cirurgia Vascular: O Cuidado de Pacientes com Aneurisma da Aorta Abdominal

Diretrizes da Sociedade Vascular Ocidental para transferência de pacientes com aneurisma da aorta abdominal roto