Gestão perioperatória - Técnica de Chaminé para Aneurisma Aórtico Justarrenal (Ch-EVAR)

Aproximadamente 80% dos aneurismas da aorta abdominal estão localizados infrarrenalmente. No entanto, em até 20%, não há colo de aneurisma suficiente (aneurisma justarrenal), e o AAA também pode começar no nível ou acima das artérias renais (aneurisma suprarrenal). A zona de ancoragem infrarrenal ausente ou morfologicamente inadequada („colo hostil“) exclui uma exclusão endovascular convencional do aneurisma.

Próteses fenestradas ou a técnica de chaminé (Ch-EVAR = „técnica de chaminé com reparo endovascular de aneurisma“) permitem que essas patologias sejam tratadas endovascularmente. A técnica de chaminé cria uma proximalização da zona de aterrissagem para garantir a ancoragem necessária para o stent graft abdominal. Isso é alcançado implantando um stent geralmente coberto (graft de chaminé) no vaso renovisceral afetado da aorta, paralelo e fora da endoprótese aórtica.

As indicações para o tratamento de patologias pararenais usando a técnica de chaminé incluem:

• aneurismas grandes propensos a ruptura (> 6 cm de diâmetro) ou úlceras aórticas penetrantes sem formação de trombo
• aneurismas abdominais com „colo hostil“ e angulação/calcificação pronunciada das artérias ilíacas e/ou do colo do aneurisma
• patologias sintomáticas, rompidas
• Endoleak tipo Ia após EVAR anterior
• Presença de artérias renais acessórias ou ectópicas relevantes com diâmetro superior a 4 mm
• aneurismas para-anastomóticos após tratamento aberto anterior de aneurisma

No exemplo de vídeo, trata-se de um aneurisma da aorta abdominal sintomático com 9,5 cm de diâmetro no nível das artérias renais (justarrenal), CAD acompanhante, s/p implante de marcapasso pré-pectoral direito:

Pós-operatório:

Porque em procedimentos intervencionistas, devido a problemas técnicos inesperados, uma mudança no procedimento para uma operação aberta pode se tornar necessária, a avaliação de risco pré-operatória e a definição de contraindicações são importantes:

• Insuficiência cardíaca (fração de ejeção < 25-30 %)
• DPOC (VEF1 < 0,8)
• DAC grave não corrigível
• câncer incurável

Contraindicação relativa:

• insuficiência renal compensada (devido à carga de meio de contraste intraoperatório)

Se em casos limítrofes a operação for realizada apesar das contraindicações, isso requer acordo especial com o paciente ou com seus parentes.    

Exame cirúrgico vascular completo:

• Status de pulso
• Doppler das pernas (coincidência frequente de aneurismas poplíteos)
• se aplicável, teste de distância de caminhada em caso de PAD concomitante e pulsos plantares pouco palpáveis
• Ultrassom abdominal
• Duplex colorido das carótidas (coincidência frequente de estenoses da carótida interna)
• Ecocardiograma
• ECG de exercício
• Investigações laboratoriais (eletrólitos, coagulação, valores renais, hemograma, lipídios sanguíneos)
• Raio-X torácico
• se aplicável, na presença de PAD concomitante ou morfologia crítica da artéria visceral, DSA intra-arterial da aorta abdominal e vasos pélvicos e das pernas
• Angio-TC do tórax, abdome e pelve para avaliar os vasos das extremidades superiores e a aorta descendente

• Preparações Gerais para Sala de Operação
• Determinar o grupo sanguíneo, se necessário fornecer produtos sanguíneos
• Ultrassonografia duplex dos vasos de acesso (A. brachialis, A. axillaris e, se necessário, A. subclavia no lado de acesso)
• Limite de jejum 6 horas
• A antibioticoprofilaxia é geralmente realizada e é recomendada pela Sociedade Alemã de Cirurgia Vascular (dose única de Cefuroxima 30 minutos antes da incisão da pele), no entanto, o benefício está atualmente sendo discutido devido ao problema de resistência (RKI)   

Riscos Cirúrgicos Gerais

• Sangramento grave, transfusões de sangue, transmissão de hepatite/HIV através de produtos sanguíneos
• Alergia/intolerância
• Infecção da ferida
• Trombose/embolia
• Danos à pele, vascular, nervoso, p.ex. devido ao posicionamento
• Queloides (se acesso aberto)

Riscos Específicos do Procedimento

• Lesões vasculares, p.ex. durante colocação da prótese: hemostasia cirúrgica, transfusões de sangue, em caso de sangramento grave ou ruptura aórtica conversão imediata para cirurgia aberta
• Pseudoaneurisma dos vasos puncionados, fístula AV, seroma
• Fístula aortoentérica: Intervenção cirúrgica, possivelmente com remoção da prótese vascular
• Ancoragem inadequada ou vazamento da prótese: Procedimentos corretivos, possivelmente abertos
• Infecção da prótese vascular: possível após dias, meses ou anos; Endocardite,  sepse, isquemia da perna, amputação; remoção cirúrgica da prótese vascular
• Estenose e oclusão dos stents chimney inseridos
• Danos a órgãos adjacentes; Isquemia intestinal -> Ressecção, colocação de ânus artificial
• Lesões nervosas -> Distúrbios sensoriais, dor, paralisia da parede abdominal, músculos da coxa
• Fístula linfática
• Linfedema das pernas; temporário, permanente; meias de compressão, drenagem linfática
• Sangramento pós-operatório
• Impotência    
• Comprometimento da função renal através de angiografia intraoperatória, diálise permanente

Riscos devido a Distúrbios de Perfusão

• Trombose/Embolia: Embolia pulmonar, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio; Profilaxia Heparina-> risco de HIT II
• Pernas: Trombose da prótese vascular e possivelmente segmentos vasculares adjacentes, possivelmente isquemia da perna, amputação (p.ex. dedos dos pés)
• Rins: devido a trombose ou colocação da prótese vascular; Apesar de correção cirúrgica imediata, possivelmente dano renal permanente -> Diálise
• Intestino: Distúrbios de perfusão devido a trombose/embolia e possivelmente colocação da prótese vascular; Intervenção cirúrgica vascular necessária, possivelmente ressecção intestinal, ânus artificial permanente
• Medula espinhal: Dependendo do tamanho do aneurisma, distúrbios de perfusão devido à colocação da prótese vascular; Distúrbios sensoriais/paresia temporários, possivelmente também paraplegia permanente em caso de A. radicularis magna de origem baixa
• Músculos glúteos: devido a overstenting das artérias pélvicas, especialmente bilateralmente; Sintomas de claudicação ao andar, possivelmente formação de necrose glútea
• Fígado: Distúrbio funcional devido a hipoperfusão, especialmente em doenças hepáticas pré-existentes

ITN

• Posição supina
• o braço de acesso* está aduzido, o lado oposto está abduzido

* Braço de acesso geralmente é o esquerdo, no exemplo do filme, no entanto, o direito devido ao status pós-implantação de marcapasso à esquerda!

Para o propósito de fluoroscopia intraoperatória, o tampo da mesa de cirurgia deve ser feito de carbono. A mesa de carbono deve estar livre em ambos os lados para possíveis movimentos do arco em C, portanto, é melhor testar todos os movimentos giratórios do arco em C previamente.

Devido ao marca-passo localizado à esquerda, no exemplo do vídeo, o cirurgião e o assistente posicionam-se à direita, o especialista em SO à esquerda no nível da extremidade dos pés do paciente. O arco em C e os monitores estão localizados opostos ao cirurgião/assistente.

• bainhas longas de 7F ou 8F, bainha de 20F
• Fios-guia (fio Terumo® 0.035, fios Rosen, 2 fios rígidos como Back-up-Meier® ou Amplatz®)
• Cateteres-guia dependendo da configuração (cateteres Pigtail, cateteres vertebrais etc.)
• prótese modular endoluminal de bifurcação aórtica (medir exatamente antes da cirurgia), stents cobertos para as artérias renais dependendo do diâmetro e comprimento medidos antes da cirurgia (melhor em 2-3 comprimentos e diâmetros diferentes)
• Balão de dilatação (6-9 mm com haste longa)
• Stent aórtico (dependendo do comprimento e diâmetro da aorta e do aneurisma se fixação central adicional se tornar necessária)
• sistema DSA de alto desempenho, possivelmente sala de cirurgia híbrida
• Bomba de alta pressão para meio de contraste, possivelmente injetor de CO2
• para conversão em emergência peneira de grandes vasos

Analgesia Pós-Operatória

Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento Específico de Procedimentos para Dor Pós-Operatória) e para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Assistência Médica Pós-Operatória

• Cuidados de acompanhamento na unidade de terapia intensiva
• Ala normal possível a partir do 1º dia pós-operatório
• Monitoramento próximo do sistema cardiovascular, pulmões, parâmetros renais
• Verificar pulsos nas pernas, perfusão capilar dos pés
• Verificar status neurológico (sintomas de lesão transversa?)
• Heparina de baixo peso molecular adaptada ao peso, a partir do 2º dia inibição dupla da agregação plaquetária

Mobilização

• possível sem restrição a partir do 1º dia pós-operatório

Fisioterapia

• geralmente dispensável

Progressão da Dieta

• 4-6 horas pós-operatórias

Regulação Intestinal

• geralmente dispensável

Incapacidade para o Trabalho

• geralmente 3-4 semanas