Processos Oclusivos da Artéria Subclávia
A estenose subclávia é uma doença rara com uma prevalência de 1,9% na população geral [1]. Em indivíduos com doença oclusiva arterial periférica concomitante, essa porcentagem aumenta para 11,5% [2]. No padrão de distribuição, o lado esquerdo é afetado 3 a 4 vezes mais frequentemente do que o direito, o que presumivelmente se deve às turbulências na origem do vaso esquerdo mais íngreme, favorecendo assim alterações ateroscleróticas que desempenham um papel fundamental no desenvolvimento de estenoses [3].
A grande maioria dos pacientes é assintomática em relação à patologia subclávia, mas requer tratamento e controle dos fatores de risco ateroscleróticos no sentido de profilaxia secundária: inibidores da agregação plaquetária, estatinas e inibidores da ECA para regulação da pressão arterial. No caso de doenças inflamatórias subjacentes (arterite de Takayasu, arterite de células gigantes, sífilis), equivalentes de prednisolona são usados.
Para medidas invasivas, procedimentos endovasculares e procedimentos cirúrgicos convencionais estão disponíveis. Há consenso geral de que a indicação para tratamento de estenose subclávia, seja intervencionista ou cirúrgica, só é dada se o paciente apresentar sintomas correspondentes [4].
A indicação para reconstrução intra-, extratorácica ou intervencionista depende de:
- a condição geral do paciente
- caráter e duração dos sintomas neurológicos ou do braço
- localização e extensão da lesão vascular
- número de vasos doentes
- morfologia.
Intervenção Cirúrgica
Os procedimentos cirúrgicos incluem a transposição da artéria subclávia para a artéria carótida comum, criação de um bypass carótida-subclávia com enxerto sintético (como no exemplo de vídeo), bem como criação de um bypass subclávia-axilar e outros procedimentos extra-anatômicos no síndrome do arco aórtico incompleto.
Quanto ao acesso, distinguem-se técnicas trans- e extratorácicas. O acesso transtorácico, que requer uma esternotomia ou toracotomia, foi descrito pela primeira vez em 1958 por DeBakey, que na época criou um bypass ascendente-carotídeo [5]. As técnicas cirúrgicas transtorácicas foram amplamente abandonadas em favor de acessos extratorácicos menos invasivos. No entanto, um pré-requisito para o acesso extratorácico é artérias doadoras patentes livremente na região do pescoço e ombro. Acessos transtorácicos invasivos são considerados em doenças multivascular com comprometimento de todos os três ramos supra-aórticos, aneurisma do arco aórtico tratável ou revascularização coronária indicada ou substituição valvar.
Angioplastia com Suporte de Stent
Os primeiros relatos de angioplastia endovascular da artéria subclávia datam de 1980 [6]. Desde então, o tratamento tem se desenvolvido cada vez mais para angioplastia com suporte de stent e agora é realizado principalmente como PTA com stent [6,7]. O acesso transfemoral para o tratamento de estenoses da artéria subclávia ou do tronco braquiocefálico é preferencialmente usado. Na presença de patologias mais complexas, a punção da artéria braquial oferece melhores perspectivas de atravessar a estenose, mas taxas de complicações mais altas no local da punção devem ser aceitas (dissecção e oclusão da artéria braquial). Para estenoses subclávias isoladas, stents expansíveis por balão são usados; para estenoses de segmento longo > 40 mm, autoexpansíveis. Para evitar oclusão, mas também embolizações cerebrais, a origem vertebral não deve ser sobrestentada se possível. Stents no segmento de movimento abaixo da clavícula são propensos a fraturas de stent e oclusões.
Resultados
A reconstrução transtorácica de estenose subclávia isolada não é mais realizada. No entanto, em doenças multivascular, ela mostra baixas taxas de mortalidade e excelentes resultados a longo prazo [8]. Takach et al. avaliaram 157 pacientes com doença multivascular [9]. Um procedimento transtorácico foi realizado em 113, um extratorácico em 44 pacientes. A taxa de mortalidade foi similarmente baixa em ambos os grupos (2,7% transtorácico, 2,3% extratorácico). Após 10 anos, falha do bypass foi mostrada no grupo transtorácico em 6% dos pacientes, enquanto no grupo extratorácico, 40% dos bypasses estavam intactos. A falha do bypass é significativamente influenciada por influxo não aórtico. O mesmo grupo de autores examinou os resultados após terapia cirúrgica vs. endovascular em 391 pacientes (229 vs. 162 pacientes) [10]. As taxas de mortalidade foram semelhantes (0,9% cirúrgica, 0,6% endovascular), mas os resultados a longo prazo após 5 e 10 anos foram significativamente melhores no grupo cirúrgico.
As taxas de mortalidade para procedimentos extratorácicos da artéria subclávia variam entre 1% e 5%. A principal causa de morte foram comorbidades cardiovasculares, que ocorrem significativamente mais frequentemente em pacientes com estenose subclávia devido à aterosclerose [11, 12]. Cina et al. avaliaram em sua análise 511 pacientes com transposição subclávia-carotídea e 516 pacientes com bypass carótida-subclávia. Com um período de observação médio de 61 meses, a taxa de patência para o grupo de transposição subclávia-carotídea foi de 99%, no grupo de bypass carótida-subclávia para bypasses sintéticos após 58 meses 86% e para bypasses venosos após 49 meses 74% [11].
As taxas de sucesso da dilatação nos anos 1980 variaram para estenoses entre 88% e 100% [13 -16], para oclusões entre 46% e 100% [16, 17]. Oclusões embólicas foram observadas em 3% [18] e acidentes vasculares cerebrais em 2% [19]. Controles de seguimento mostraram que reestenoses ocorreram em 10% a 28,5% dos pacientes [18, 20, 21]. Para reduzir a taxa de estenoses recorrentes, stents foram implantados [22], o que leva a complicações típicas como dislocação de stent em 9% dos casos [23]. Em um estudo de centro único, as taxas de patência primária e secundária após angioplastia com stent foram 91,7% e 96,5% após 1 ano e 77% e 91,7% após 2 anos [15]. Henry et al. relataram resultados semelhantes com 79% de taxa de patência primária e 86% secundária após 2 anos [24]. Zaytsev et al. mostraram uma taxa de reestenose de 6% após angioplastia com stent da artéria subclávia [25]. Schillinger et al. relataram sobre 76 intervenções uma taxa de sucesso técnico de 93,3% e as seguintes complicações: em um paciente cada queda de pressão arterial e bradicardia, bloqueio AV de segundo grau, oclusão transitória de uma artéria inominada estenosada subtotalmente, e um hematoma de punção não requerendo tratamento em 4 pacientes [26].