Gestão perioperatória - Bypass carotídeo-subclávio aloplástico para estenose da artéria subclávia esquerda

Estenose ou oclusão da artéria subclávia com sintomas claramente atribuíveis:

• insuficiência vertebrobasilar clinicamente relevante que é reproduzível por testes de provocação
• hipoperfusão do braço que requer tratamento (claudicação braquial)

• inoperabilidade geral (DCC grave, DPOC, doença tumoral inoperável)
• vasculatura periférica inoperável
• Status pós-radiação na região vascular, p.ex., após dissecção do pescoço
• estenoses assintomáticas!

Histórico

• fatores de risco vascular: tabagismo, hipertensão arterial, distúrbios do metabolismo lipídico, diabetes mellitus

Exame Clínico-Neurológico

• > 90 % das estenoses e oclusões dos vasos supra-aórticos (ACI, artéria vertebral, etc.) permanecem clinicamente assintomáticas e são descobertas incidentalmente durante exames de triagem ou imagem pré-operatória
• a sintomatologia deriva da localização das lesões no ponto de distribuição da perfusão cerebral e do suprimento do membro superior

1. Sintomas Cerebrais

• processos oclusivos da artéria subclávia próximo ao arco aórtico antes da origem da artéria vertebral → insuficiência vertebrobasilar: vertigem intermitente ("ataques de queda"), perda auditiva do ouvido interno, instabilidade da marcha
• processos oclusivos no território da artéria vertebral -> síndrome de Wallenberg: síndrome de Horner, ataxia, paresia velar (cada uma ipsilateral), distúrbios sensoriais dissociados contralaterais
• Fenômeno de roubo: provocação de sintomas (vertigem, ataques de queda) ao trabalhar com o braço do lado afetado (devido à retirada de sangue do território basilar via fluxo retrógrado da artéria vertebral)

2. Sintomas Periféricos

• redução da pressão arterial no braço afetado
• pulso enfraquecido ou ausente no membro superior
• claudicação braquial

Sonografia Doppler e Duplex

No exame de ultrassom dos vasos extracranianos que suprem o cérebro, todos os vasos devem sempre ser avaliados em seções transversais e longitudinais:

• artéria carótida comum do proximal até a bifurcação carotídea
• bifurcação carotídea com artéria carótida interna originando-se dorsolateralmente
• artéria carótida externa
• artéria vertebral nos segmentos V1 a V3
• artéria subclávia e artéria axilar

Tanto o tronco braquiocefálico quanto a área de origem da artéria subclávia esquerda geralmente não são diretamente visíveis por razões anatômicas. No entanto, a partir do espectro de fluxo das seções arteriais mais cranianas, estenoses no influxo podem ser inferidas indiretamente (teste de fechamento do punho, aplicação de um manguito de pressão arterial → reversão do fluxo).

Angiografia por Subtração Digital (DSA), Angiografia por RM

• representação da circulação supra-aórtica incluindo o braço e o circuito de roubo

TC ou RM do Cérebro

• exclusão de eventos isquêmicos cerebrais

Exame Cardiológico

• ECG em repouso, de estresse
• se necessário, ecocardiograma

Exame de Raio-X Torácico

Laboratório

• hemograma completo
• eletrólitos
• coagulação
• valores de retenção
• enzimas hepáticas
• lipídios sanguíneos
• grupo sanguíneo

• Marque o lado, raspe
• Jejum de 2 – 6 horas dependendo do padrão da clínica
• Suspender inibidores de agregação plaquetária; em terapia dupla, decisão individual dependendo do perfil de risco cardíaco

Riscos Cirúrgicos Gerais

• Sangramento grave, transfusões de sangue, transmissão de Hepatite/HIV através de produtos sanguíneos
• Alergia/Intolerância
• Infecção de ferida
• Trombose/Embolia
• Danos à pele, vascular, nervoso p.ex. devido ao posicionamento
• Queloides

Riscos Cirúrgicos Específicos

• Distúrbios de perfusão cerebral/Acidente Vascular Cerebral
• Lesão nos nervos do pescoço: Rouquidão, perda de voz, distúrbios de deglutição e respiração, paresia do canto da boca, movimentos incontrolados da língua, fraqueza na elevação do ombro, síndrome de Horner (Miose, Ptose, Enoftalmo)
• Sangramento pós-operatório, possivelmente alívio cirúrgico de emergência
• Risco aumentado de infecção com próteses vasculares de plástico; Sepse, possivelmente revisão cirúrgica com remoção da prótese
• Complicações cardiopulmonares: Infarto do miocárdio, Pneumonia, Embolia pulmonar
• Aneurisma de sutura -> Reoperação
• Angiografia intraoperatória: insuficiência renal induzida por meio de contraste
• Fístula linfática, Cisto linfático

ITN

• Posição supina com o tronco ligeiramente elevado ou posição Beach-Chair
• a cabeça repousa em uma concha cefálica ou em um anel de silicone, é virada para o lado contralateral e ligeiramente hiperextendida
• o braço do lado operatório é aduzido, no lado contralateral possivelmente abduzido
• Acolchoamento sob o ombro ipsilateral

• O cirurgião posiciona-se no lado a ser operado na altura do ombro
• 1º Assistente em frente ao Cirurgião
• Equipe de instrumentação da SO em direção aos pés ao lado do 1º Assistente
• Se necessário, 2º Assistente no lado a ser operado na altura da cabeça do paciente

• conjunto de instrumentos vasculares pequenos
• afastadores rombos para feridas
• dispositivo de sucção
• unidade móvel de DSA
• material de sutura monofilamentar 5-0 a 7-0
• Laços vasculares
• prótese vascular 

Analgesia Pós-Operatória

Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento Específico de Dor Pós-Operatória por Procedimento) e para a atual Diretriz para o Tratamento da Dor Aguda Perioperatória e Pós-Traumática.

Cuidados de Acompanhamento Médico

• Monitoramento em Cuidados Intermediários por 24 horas
• Inspeção do local cirúrgico: Área da ferida e drenagem
• Monitoramento circulatório
• Controles laboratoriais
• Heparina adaptada ao peso sobreposta com inibidores de agregação plaquetária
• Para arritmias/defeitos valvulares, cumarina

Mobilização

• 1º dia pós-operatório

Fisioterapia

• geralmente dispensável

Progressão da Dieta

• 6 horas pós-operatórias

Regulação Intestinal

• geralmente dispensável

Incapacidade para o Trabalho

• 3-4 semanas