Gestão perioperatória - Aneurisma da artéria poplítea: ressecção e revascularização com enxerto de interposição de veia safena magna (abordagem posterior)

O objetivo do tratamento de aneurismas da artéria poplítea (PAA) é prevenir amputações maiores causadas por microêmbolos que entram nas artérias da perna a partir do aneurisma. Na isquemia crítica causada por PAA, a taxa de amputação maior fica entre 25% e 50%.

PAA assintomático

A cirurgia é geralmente recomendada para aneurismas medindo 2 cm de diâmetro ou mais, uma vez que até mesmo pequenos aneurismas podem frequentemente tornar-se sintomáticos. Na ausência de pulsos pediosos e em aneurismas menores que 2 cm com trombose mural parcial, pode ocorrer embolização "silenciosa", razão pela qual nesta constelação a indicação para cirurgia deve ser determinada caso a caso.

PAA sintomático

Isquemia crítica aguda e crônica, sequelas de pressão local, trombose venosa devido à compressão, aneurisma séptico e ruptura constituem indicação para cirurgia independentemente da extensão ou diâmetro.

Uma PAA ocluída tromboticamente com boa colateralização e sem claudicação intermitente não requer necessariamente cirurgia. A indicação para cirurgia nesses casos depende da situação de perfusão da extremidade (p. ex. PAOD estágio III/IV). Um bypass crural distal autólogo pode ser indicado quando apropriado. Se o paciente estiver em mau estado geral ou já for incapaz de andar, a amputação pode ser considerada como alternativa.

História/Sintomas

No momento do diagnóstico, 80% dos PAA são clinicamente silenciosos, e cerca de 14% tornam-se sintomáticos a cada ano. Os sintomas se assemelham ao quadro de doença arterial oclusiva periférica:

• Estenoses arteriais
• Microêmbolos
• Claudicação intermitente
• Dor em repouso
• Distúrbios tróficos

O PAA também pode se manifestar como inchaço da perna e trombose venosa profunda secundária.

Comparação do status do pulso contralateral

Pressão de oclusão/índice tornozelo-braço

Ultrassonografia duplex codificada por cores

Modalidade de escolha:

• Triagem e dimensionamento do PAA
• Extensão da trombose mural
• Situação de runoff
• Variantes anatômicas
• também: mapeamento pré-operatório da veia safena magna (= material de enxerto)

Angiografia por TC

• complementa a ultrassonografia para o planejamento do manejo cirúrgico do PAA

Avaliação cardíaca

• em suspeita de isquemia miocárdica

Química clínica

• Hemograma, eletrólitos, painel de coagulação

Radiografia de tórax

Triagem para

• aneurisma aórtico (em cerca de 20% dos pacientes)
• PAA contralateral (em cerca de 50% dos pacientes)
• estenoses dos ramos supra-aórticos que requerem tratamento

• Se necessário, descontinuação temporária de anticoagulação oral com transição para heparina de baixo peso molecular
• Mapeamento pré-operatório da veia safena magna (= material de enxerto)

Riscos gerais da cirurgia

• Alergia/intolerância
• Infecção da ferida
• Trombose/embolia
• Dano à pele/tecido/nervo
• Queloides

Riscos cirúrgicos específicos

• Sangramento/sangramento secundário
• Transmissão de hepatite/HIV por transfusão sanguínea
• Trombose/embolia arterial/venosa, microembolização
• Lesão nervosa
• Oclusão do enxerto/bypass com isquemia crítica, perda do membro
• Infecção maciça do enxerto/bypass
• Linfedema da perna, fístula linfática
• Síndrome compartimental