Evidência - Laparoscopia diagnóstica tratamento da endometriose

A endometriose é uma condição crônica, benigna e dependente de estrogênio na qual o tecido glandular endometrial e o estroma crescem fora da cavidade uterina. Essas lesões de endometriose ectópica são mais comumente encontradas na área pélvica, mas também podem afetar outras regiões do corpo, como os intestinos, o diafragma ou a cavidade pleural.

Embora a endometriose seja uma condição não maligna, o tecido deslocado pode desencadear uma resposta inflamatória, levando a dor intensa, aderências e infertilidade. Os sintomas mais comuns são dismenorreia (menstruação dolorosa), dispareunia (dor durante a relação sexual), dor pélvica crônica e problemas de fertilidade. A gravidade dos sintomas varia muito — enquanto alguns indivíduos afetados têm poucos sintomas, a condição pode levar a comprometimentos significativos na qualidade de vida para outros.

A endometriose afeta mulheres em todas as fases hormonais da vida, incluindo períodos pré-menarcais, reprodutivos e pós-menopáusicos. Como é dependente de hormônios, a condição pode permanecer inativa durante a gravidez ou sob terapias hormonais, mas pode se agravar novamente após a descontinuação da terapia.

A causa exata da endometriose ainda não é totalmente compreendida, mas fatores hormonais, imunológicos e genéticos desempenham um papel. Apesar de sua alta prevalência, o diagnóstico frequentemente é atrasado porque os sintomas são inespecíficos e nem sempre diretamente associados à condição.

Locais de endometriose em frequência decrescente

1. Peritônio pélvico – localização mais comum, afeta o peritônio da pelve.
2. Ovários (endometriomas / cistos de chocolate) – frequentemente associados a aderências.
3. Ligamentos uterossacros (ligamentos pélvicos) – endometriose infiltrante profunda frequentemente ocorre aqui.
4. Septum retovaginal / fórnice vaginal posterior – pode levar a dor durante a relação sexual (dispareunia) e evacuações (disquezia).
5. Retossigmoide (endometriose intestinal) – comumente afetado na endometriose infiltrante profunda.
6. Bexiga e ureteres (endometriose ureteral) – pode levar a obstrução urinária e dano renal.
7. Útero (adenomiose) – endometriose dentro da parede uterina, causa sangramento intenso.
8. Trompas de Falópio (endometriose tubária) – pode levar a oclusões tubárias e infertilidade.
9. Diafragma (endometriose diafragmática) – rara, mas pode levar a dor cíclica no ombro.
10. Endometriose extragenital (ex.: apêndice, umbigo, cicatrizes na pele, tórax, pulmão, cérebro) – muito rara, mas possível.

Referência:

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O princípio básico do tratamento hormonal é suprimir a produção de estrogênio para prevenir o crescimento do endométrio ectópico.

Terapia de Primeira Linha

Progestágenos, p.ex., Dienogest

• Inibem o crescimento das lesões de endometriose por meio de decidualização e atrofia.
• Redução da dor a longo prazo com ingestão contínua.
• Menos efeitos colaterais do que outras preparações hormonais.
• Exemplos: Dienogest, Acetato de Noretisterona, Acetato de Medroxiprogesterona.

Terapia de Segunda Linha

Contraceptivos Orais Combinados

• Redução da dismenorreia e dor pélvica crônica.
• Mais eficaz com ingestão contínua (ciclo longo) sem pausa para a pílula.
• Uso off-label, mas evidências clínicas de eficácia estão disponíveis.

Análogos de GnRH (com Terapia de Add-Back)

• Bloqueiam a produção de estrogênio no nível pituitário.
• Redução significativa da dor e inibição da endometriose.
• Alta taxa de efeitos colaterais (ondas de calor, osteoporose, perda de libido).
• O uso geralmente é limitado a 3–6 meses, uso mais longo apenas com terapia de add-back para evitar sintomas de deficiência de estrogênio.

Antagonistas de GnRH (Elagolix, Terapia Combinada de Relugolix)

• Relugolix é aprovado na Alemanha em combinação com Estradiol e Acetato de Noretisterona (Ryeqo®).
• Elagolix foi aprovado nos EUA em 2018, mas não é recomendado principalmente na Europa.
• Efetivo diretamente, sem flutuações hormonais iniciais em comparação com análogos de GnRH.
• Efeitos colaterais menos pronunciados do que análogos de GnRH devido à terapia de add-back acompanhante.
• Redução da dismenorreia e dor pélvica crônica confirmada em estudos clínicos.

Dispositivos Intrauterinos (DIU) com Levonorgestrel

• Efeito direto no endométrio por meio de liberação hormonal local.
• Especialmente adequado para terapia a longo prazo em adenomiose.

Inibidores de Aromatase

• Inibem a produção local de estrogênio no tecido de endometriose.
• Devido a fortes efeitos colaterais (osteoporose, dor muscular), recomendado apenas em estudos para endometriose resistente à terapia.

Referência:

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Laparoscopia (endoscopia abdominal) é considerada o método cirúrgico preferido para tratar a endometriose, pois oferece menor sobrecarga ao paciente, tempos de recuperação mais curtos e melhores resultados cosméticos em comparação à cirurgia aberta (laparotomia).

• Remoção de lesões de endometriose (peritonectomia): As áreas de tecido afetadas do peritônio são excisadas especificamente para remover completamente as lesões.
• Adesiólise: Aderências entre órgãos como útero, ovários, intestinos ou bexiga podem surgir da endometriose e levar a dor ou deficiências funcionais. Essas aderências são liberadas cirurgicamente para restaurar a mobilidade normal dos órgãos.
• Ureterólise: Se o tecido de endometriose comprimir ou invadir o ureter, o ureter é exposto cuidadosamente para garantir a função ureteral normal.
• Ressecções intestinais ou vesicais: Se a endometriose tiver invadido a parede intestinal ou da bexiga, ressecções parciais podem ser necessárias para aliviar os órgãos afetados.
• Profilaxia de aderências: Após a remoção de lesões de endometriose, uma barreira antiaderente como 4DryField® é frequentemente aplicada para prevenir aderências pós-operatórias.
• Otimização da fertilidade: Se a paciente desejar ter filhos, a cirurgia pode ser planejada para maximizar a preservação da fertilidade.

Endometriose intestinal:

• Técnica de shaving: Remoção de lesões de endometriose sem transecção completa da parede intestinal.
• Ressecção segmentar: Se a endometriose tiver invadido profundamente a parede intestinal, uma ressecção parcial pode ser necessária.
• Estoma protetor: Em casos raros, uma saída intestinal artificial temporária pode ser necessária para apoiar a cicatrização.

Endometriose vesical:

• Lesões pequenas podem ser removidas via ressecção transuretral.
• Infiltrações mais profundas requerem uma cistectomia parcial (remoção de parte da parede da bexiga).

Endometriose ureteral:

• Se o ureter for comprimido pela endometriose, uma ureterólise (exposição do ureter) pode ser realizada.
• Em casos graves, a reimplantação ureteral pode ser necessária se o ureter for significativamente afetado.

Endometriose do ovário e da trompa:

• Endometriomas (cistos de chocolate) podem reduzir a reserva ovariana, por isso o método mais suave deve ser escolhido, e o hormônio anti-Mülleriano deve ser determinado como marcador da reserva ovariana.
• Cistectomia (remoção completa da parede do cisto) é superior à fenestração, pois reduz o risco de recorrência.
• A hemostasia deve ser realizada usando suturas e não coagulação bipolar.
• Em endometriomas bilaterais, o prognóstico de fertilidade é pior, por isso a criopreservação de oócitos deve ser considerada.
• A endometriose tubária pode levar a oclusões tubárias, tornando a gravidez espontânea difícil. Nesses casos, a FIV pode ser necessária.

Endometriose torácica:

• Pode levar a pneumotórax catamenial (acúmulo de ar na cavidade torácica durante a menstruação).
• Colaboração interdisciplinar com cirurgiões torácicos é necessária.

Referência:

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Além da medicina convencional, há medidas de suporte que podem melhorar o bem-estar dos pacientes.

Terapia da Dor

• AINEs (Ibuprofeno, Naproxeno, Diclofenaco) para o manejo da dor aguda.
• Opioides para condições de dor grave, mas apenas por um tempo limitado.
• Neuromoduladores (Gabapentina, Amitriptilina) para dor crônica.

Fisioterapia & Osteopatia

• Relaxamento do assoalho pélvico para aliviar a tensão miofascial.
• Terapia manual para adesões e ligação de tecido cicatricial.

Medidas Médicas Nutricionais

• Dieta anti-inflamatória com ácidos graxos ômega-3 e antioxidantes pode ajudar.
• Reduzir açúcar, produtos lácteos e glúten pode aliviar os sintomas.

Suporte Psicológico & Manejo da Dor

• Dor crônica frequentemente leva a ansiedade e depressão.
• Psicoterapia e terapia cognitivo-comportamental podem apoiar o manejo da doença.

Medicina Tradicional & Complementar

• Acupuntura e MTC têm efeitos positivos na redução da dor.
• Meditação, ioga e treinamento de mindfulness podem reduzir o estresse.

Referência:

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A endometriose é uma das doenças ginecológicas mais comuns e pode prejudicar significativamente a fertilidade das mulheres. Estima-se que até 50% das mulheres com problemas de infertilidade sofram de alguma forma de endometriose. A doença pode reduzir a probabilidade de gravidez por meio de alterações anatômicas, reações inflamatórias e desequilíbrios hormonais. No entanto, existem várias opções de tratamento que podem possibilitar a concepção.

A endometriose pode afetar a fertilidade de várias maneiras:

Prejuízo mecânico dos órgãos reprodutivos:

• Aderências e cicatrizes podem levar a bloqueios das trompas de Falópio, impedindo a fertilização do óvulo.
• Os ovários podem ser danificados por endometriomas (cistos de chocolate), reduzindo a reserva de óvulos.

Alterações hormonais e inflamatórias:

• A superprodução de prostaglandinas, metaloproteinases e citocinas leva a uma reação inflamatória crônica na cavidade abdominal, o que pode prejudicar a qualidade do óvulo e a implantação do embrião.
• A endometriose pode perturbar a ovulação e levar a uma maturação insuficiente dos óvulos.

Prejuízo da qualidade do esperma e do embrião:

• O ambiente inflamatório pode afetar negativamente a motilidade e a viabilidade do esperma.
• O revestimento endometrial alterado pode tornar a implantação do embrião mais difícil.

Dor durante a relação sexual (dispareunia):

• Muitas mulheres com endometriose evitam a relação sexual devido à dor intensa, reduzindo as chances de concepção natural.

Adenomiose e desejo de ter filhos

• Mulheres com endometriose e adenomiose têm uma taxa aumentada de aborto espontâneo, taxas de gravidez mais baixas e riscos mais altos de complicações durante a gravidez.
• Pré-tratamentos hormonais (por ex., análogos de GnRH ou progestagênios) podem melhorar as chances de gravidez.
• A remoção cirúrgica é possível, mas só recomendada em casos graves.

Terapia cirúrgica para melhorar a fertilidade

Um tratamento laparoscópico da endometriose pode aumentar as chances de gravidez, especialmente em mulheres com endometriose leve a moderada (Estágio I-II de acordo com rASRM).

Endometriose peritoneal

• A remoção cirúrgica de lesões de endometriose peritoneal levou a taxas de gravidez melhoradas em estudos.
• A cirurgia deve ser realizada apenas se houver uma indicação clara para melhorar a fertilidade.

Endometriose infiltrante profunda

• A cirurgia para endometriose infiltrante profunda pode ser benéfica, mas os resultados para a fertilidade não são conclusivos.
• A decisão deve ser ponderada individualmente, especialmente se houver envolvimento do intestino, bexiga ou ureter.

Endometriose ovariana (endometriomas)

• A remoção cirúrgica de endometriomas deve ser feita com cautela, pois pode afetar as reservas ovarianas.
• Em certos casos, a terapia hormonal pré-operatória pode reduzir o volume do cisto antes da cirurgia.
• Se a reprodução assistida (FIV/ICSI) for planejada, deve-se considerar cuidadosamente se a cirurgia é necessária.

Se a gravidez espontânea não ocorrer apesar da terapia, a reprodução assistida (ART) pode ser considerada.

Inseminação intrauterina (IIU):

• Pode ser usada em endometriose leve sem envolvimento das trompas de Falópio.
• No entanto, as perspectivas de sucesso são limitadas.

Fertilização in vitro (FIV) ou injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI):

• Preferida em endometriose grave, bloqueios das trompas de Falópio ou reserva de óvulos significativamente reduzida.
• As taxas de gravidez são mais baixas na endometriose avançada, no entanto a FIV pode ser uma opção realista.
• Antes da FIV, a terapia hormonal para melhorar a qualidade do óvulo pode ser considerada.

Criopreservação de óvulos ou embriões:

• Se a cirurgia ovariana for necessária, a coleta precaucionária de óvulos (congelamento social) deve ser considerada.

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