Gestão perioperatória - Laparoscopia diagnóstica tratamento da endometriose

Pacientes com endometriose exibem uma variedade de diferentes sintomas clínicos. Estes são frequentemente inicialmente dependentes do ciclo e podem se tornar independentes do ciclo e crônicos ao longo do tempo. A endometriose é frequentemente diagnosticada no contexto de avaliação de infertilidade, mas também pode ocorrer assintomaticamente como um achado incidental.

A anamnese estruturada é crucial para identificar sintomas relevantes e fatores de risco. A avaliação pode ser apoiada por um questionário específico de endometriose. Os componentes essenciais da anamnese são:

Anamnese médica geral:

• Histórico do ciclo menstrual
• Gravidez/Paridade
• Terapia anterior
• Cirurgias anteriores
• Histórico de medicamentos
• Anamnese médica geral (interna)
• Alergias
• Índice de Massa Corporal
• Histórico médico familiar
• Histórico social

Anamnese orientada por sintomas:

• Dismenorreia
• Dor abdominal inferior (cíclica/não cíclica)
• Disquezia/Hematochezia
• Disúria/Hematuria
• Dispareunia
• Infertilidade

• Inspeção do fórnice vaginal posterior com espéculos bipartidos
• Palpação bimanual
• Exame retal para planejamento de terapias operatórias

Sonografia Transvaginal: 

• Primeira escolha para a avaliação da endometriose 
• Avaliação do movimento da parede anterior retal (Sinal de Deslizamento)
• Detecção de endometriomas e infiltração intestinal

Ressonância Magnética (RM): 

• Diagnósticos adicionais para achados complexos ou endometriose infiltrante profunda

Sonografia Renal: 

• Indicada em suspeita de endometriose ureteral ou envolvimento do septo retovaginal/ligamentos sacro-uterinos

outros procedimentos diagnósticos dependendo dos sintomas:

• Cistoscopia
• Colonoscopia
• Histeroscopia
• Cromopertubação

Adenomiose

O grupo Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) desenvolveu vários critérios para a detecção de adenomiose:

• Forma uterina globular (aumentada): O útero aparece difusamente aumentado.
• Espessamento miometrial assimétrico: Diferenças na espessura entre a parede miometrial anterior e posterior.
• Cistos miometriais: Áreas pequenas, anecoicas ou hipoecoicas dentro do miométrio.
• Linhas e botões subendometriais hiperecogênicos: Áreas ecogênicas próximas ao endométrio.
• Sombreamento em leque: Sombreamento acústico radial, indistinto.
• Zona juncional irregular ou interrompida: Espessada (> 12 mm) ou irregular.
• Vascularidade translesional: Suprimento vascular dentro do miométrio detectável por sonografia Doppler.

Diferenciação entre Adenomiose e Miomas

A classificação MUSA descreve diferenças entre adenomiose e miomas uterinos:

A zona juncional é um marcador importante: Uma zona juncional irregular ou espessada sugere fortemente adenomiose​Ultrasound in Obstet ….

Classificação de Adenomiose de acordo com MUSA

A classificação considera a localização e o tipo de adenomiose:

• Adenomiose focal: Lesões claramente definidas.
• Adenomiose difusa: Alterações generalizadas no miométrio.
• Adenomiose cística: Presença de cistos no miométrio.
• Adenomiomas: Nódulos definidos com miométrio hipertrófico.

Endometriose Pélvica: 

Referência: 

1. Van den Bosch, T., de Bruijn, A.M., de Leeuw, R.A., Dueholm, M., Exacoustos, C., Valentin, L., Bourne, T., Timmerman, D. and Huirne, J.A.F. (2019), Classificação sonográfica e sistema de relatório para o diagnóstico de adenomiose. Ultrasound Obstet Gynecol, 53: 576-582. https://doi.org/10.1002/uog.19096
2. Guerriero, S., Condous, G., van den Bosch, T., Valentin, L., Leone, F.P.G., Van Schoubroeck, D., Exacoustos, C., Installé, A.J.F., Martins, W.P., Abrao, M.S., Hudelist, G., Bazot, M., Alcazar, J.L., Gonçalves, M.O., Pascual, M.A., Ajossa, S., Savelli, L., Dunham, R., Reid, S., Menakaya, U., Bourne, T., Ferrero, S., Leon, M., Bignardi, T., Holland, T., Jurkovic, D., Benacerraf, B., Osuga, Y., Somigliana, E. and Timmerman, D. (2016), Abordagem sistemática para a avaliação sonográfica da pelve em mulheres com suspeita de endometriose, incluindo termos, definições e medições: uma opinião de consenso do grupo International Deep Endometriosis Analysis (IDEA). Ultrasound Obstet Gynecol, 48: 318-332. https://doi.org/10.1002/uog.15955

A classificação pré-operatória da endometriose de acordo com #ENZIAN é um componente essencial do planejamento cirúrgico e da educação do paciente. Ela permite uma avaliação precisa da extensão da doença e um planejamento terapêutico individualizado. Como resultado, as pacientes afetadas se beneficiam de melhores resultados cirúrgicos, taxas de complicações mais baixas e cuidados pós-operatórios otimizados.

Classificação #ENZIAN 

Explicação da Aplicação

• Separação esquerda/direita: Para órgãos pareados (ovários, tubas, ureteres), a gravidade é especificada separadamente para esquerda e direita (ex.: O2/1 para esquerda 3-7 cm, direita <3 cm).
• Órgãos ausentes: Se um órgão estiver ausente ou não avaliável, isso é indicado com m (ausente) ou x (desconhecido).
• Codificação: A classificação pode ser usada para diagnósticos não invasivos (ultrassom, RM) e cirúrgicos (ex.: #ENZIAN (u) para ultrassom, #ENZIAN (m) para RM, #ENZIAN (s) para diagnósticos cirúrgicos).

Referência: 

1. Keckstein J, Saridogan E, Ulrich U A, et al. A classificação #Enzian: Um sistema abrangente de descrição não invasiva e cirúrgica para endometriose. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021; 100: 1165–1175. https://doi.org/10.1111/aogs.14099

• Objetivo Cirúrgico: Redução da dor, melhoria da fertilidade e remoção de lesões patológicas de endometriose, adesiólise por laparoscopia
• Medidas Intraoperatórias Possíveis:
  • Excisição de lesões peritoneais
  • Ressecção de endometriomas
  • Remoção de aderências
  • Ressecção de intestino, bexiga ou ureter (se necessário)
• Riscos e Complicações:
  • Lesões em órgãos adjacentes (intestino, bexiga, ureter)
  • Infecções ou aderências pós-operatórias
  • Sangramento ou ressangramento
  • Trombose ou embolia
  • Dor pós-operatória
  • Aderências
  • Recorrências
• Terapias Alternativas:
  • Tratamento medicamentoso como opção (especialmente supressão hormonal)
  • Em certos casos, manejo expectante

Aspectos Especiais

• Aspectos de Fertilidade:
  • Preservação da reserva ovariana e estratégias de fertilidade possíveis (ex.: criopreservação antes da cirurgia, preservação da parede do cisto em endometriomas ovarianos).
• Manejo de Longo Prazo:
  • Possibilidade de lesões recorrentes de endometriose, necessidade de terapia hormonal após a cirurgia.
• Aspectos Psicossociais:
  • Terapia de dor acompanhante ou suporte psicológico (em síndrome de dor crônica).

Diagnósticos Laboratoriais:

• Hemograma, coagulação, eletrólitos, valores hepáticos e renais
• Teste de gravidez (para mulheres em idade fértil)

Preparação Cirúrgica

• Preparação Intestinal (se houver envolvimento intestinal):
  • Dieta leve no dia anterior, 
  • Se houver suspeita de envolvimento intestinal (ex.: endometriose do reto ou cólon), é aconselhável a limpeza intestinal pré-operatória.
• Profilaxia Antibiótica:
  • Para ressecções extensas
• Preparação Anestesiológica:
  • Pré-medicação e discussão com o paciente (ex.: em caso de alergias ou medo de anestesia)

• Monitoramento na Fase de Recuperação: Monitoramento de parâmetros vitais, gerenciamento de dor.
• Terapia de Dor Pós-Operatória:
  • Abordagem multimodal com AINEs, possivelmente opioides.
  • Anestésicos locais para analgesia pós-operatória aprimorada.
• Mobilização Precoce: Redução de riscos de trombose, promoção da peristalse intestinal.
• Avanço da Dieta: De acordo com a tolerância individual, especialmente com envolvimento intestinal.
• Profilaxia de Trombose: Baseado na avaliação de risco individual.
• Gerenciamento de Feridas: Monitoramento de incisões de laparoscopia para infecções ou sangramento.
• Possivelmente Tratamento de Acompanhamento Hormonal: Decisão sobre terapia hormonal pós-operatória para profilaxia de recorrência.

Monitoramento de Complicações

• Detecção Precoce de Sangramento ou Perfurações
• Monitorar Função Intestinal:
  • Em caso de ressecção intestinal, verificar movimentos intestinais ou sinais de íleo
• Verificar Função Urinária:
  • Lesões ureterais podem se manifestar pós-operatoriamente por retenção urinária ou dor

O paciente geralmente pode receber alta dentro de 1–3 dias após a cirurgia, desde que não ocorram complicações.

• Repouso físico por 2–4 semanas
• Sem levantamento de peso (>5 kg) por 4–6 semanas
• Evitar banhos de imersão, relações sexuais, tampões por 2–4 semanas para minimizar o risco de infecção.
• Monitoramento da ferida para sinais de infecção
• Aumentar ingestão de líquidos, dieta rica em fibras para regulação intestinal

Acompanhamento Medicamentoso

• Manejo da dor conforme necessário (AINEs ou opioides leves)
• Tratamento de acompanhamento hormonal para profilaxia de recorrência (de acordo com indicação individual)

Consultas de Acompanhamento

• 1ª consulta após 7–10 dias (cicatrização da ferida, manejo da dor)
• 2ª consulta após 4–6 semanas (planejamento adicional, possivelmente terapia hormonal)
• Possivelmente uma consulta especial para aconselhamento de fertilidade