Evidência - Gastrectomia subtotal assistida por robô

O carcinoma gástrico, com uma incidência mundial de mais de 1 milhão de novos casos, está entre as neoplasias malignas sólidas mais comuns [1]. Na Alemanha, a incidência é de aproximadamente 15.000 novos casos por ano (cerca de 9.000 homens e 6.000 mulheres), com a taxa de sobrevida em 5 anos atual dependendo do gênero entre 30% (homens) e 33% (mulheres) [2]. Enquanto na Ásia, devido a programas de rastreamento, taxas de sobrevida em 5 anos acima de 70% são alcançadas, o carcinoma gástrico nessa região frequentemente se apresenta em estágio avançado no diagnóstico inicial, o qual não pode mais ser removido localmente por ressecção endoscópica.

A única opção para terapia curativa em carcinomas gástricos localmente avançados e adenocarcinomas da junção esofagogástrica (AEG) atualmente é a ressecção oncológico-cirúrgica com o objetivo de remoção completa do tumor primário (margens de ressecção livres de tumor, R0) e das vias de drenagem linfática regional (linfadenectomia D2 sistemática) [3].

Dissecção Submucosa Endoscópica (ESD)

Uma exceção é feita para carcinomas iniciais (pT1a e N0), que podem ser ressecados em bloco endoscopicamente se atenderem a todos os quatro critérios a seguir [3]:

• < 2 cm de diâmetro
• não ulcerado
• carcinoma mucoso
• tipo intestinal ou grau de diferenciação histológica bom ou moderado [G1/G2)

Como alguns critérios (grau, invasão submucosa) só estão disponíveis após diagnóstico histopatológico preciso, a ressecção endoscópica pode ser realizada inicialmente para fins diagnósticos. No entanto, deve-se garantir que isso seja feito com o objetivo de uma ressecção em bloco R0. Aqui, a dissecção submucosa endoscópica (ESD) é o método de escolha, pois é o único que permite uma ressecção em bloco R0 segura independentemente do tamanho.

Carcinomas gástricos iniciais com no máximo um "critério estendido" também podem ser ressecados endoscopicamente de forma curativa [3]:

• carcinoma mucoso diferenciado (G1/G2) sem ulceração e tamanho > 2 cm
• carcinoma mucoso diferenciado com ulceração e tamanho ≤ 3 cm
• carcinomas bem diferenciados com invasão submucosa < 500 µm e tamanho < 3 cm
• carcinoma mucoso indiferenciado < 2 cm de diâmetro (desde que não haja evidência de células tumorais em biópsia dentro de ≤ 1 cm de distância)

Se mais de um critério estendido estiver presente, uma ressecção oncológico-cirúrgica deve ser realizada [3].

Ressecção Oncológico-Cirúrgica

Além da gastrectomia total e estendida trans-hiatal, dependendo da indicação e do tamanho do tumor, a ressecção gástrica parcial na forma de ressecção gástrica proximal ou distal é possível.

No caso de carcinoma gástrico inicial, a indicação para cirurgia existe sempre que o carcinoma confinado à mucosa (T1a) não puder ser ressecado curativamente endoscopicamente ou quando uma maior profundidade de invasão (T1b) aumenta o risco de metástases linfonodais e uma linfadenectomia adequada é indispensável para alcançar com segurança uma cura [3, 4].

Para carcinomas iniciais, há evidência alta de que procedimentos laparoscópicos são tecnicamente seguros e oncologicamente comparáveis à cirurgia aberta, independentemente da localização do tumor e do tipo de ressecção [5-18]. Comparados aos pacientes operados de forma convencional aberta, os pacientes se recuperam mais rapidamente após ressecção laparoscópica, mostram tolerância oral mais precoce à ingestão de alimentos, atonia pós-operatória reduzida, mobilização mais rápida e uma estadia hospitalar mais curta [5, 9-11, 16-18]. A morbidade geral após cirurgia laparoscópica é significativamente menor em ECRs: laparoscópica vs. aberta 2,0-2,8% vs. 2,0-57,1% [13,18]. A mortalidade em 30 dias da técnica laparoscópica e aberta é igual em 0,1-3,0% [4, 5, 19]. Uma LAD com mais de 25 linfonodos removidos e uma D2-LAD pode ser realizada laparoscopicamente sem aumentar a morbidade [17].

Há dados suficientes disponíveis para fazer declarações confiáveis sobre o resultado oncológico após ressecção laparoscópica de carcinomas gástricos iniciais. No ensaio coreano COACT0301, uma DFS (sobrevida livre de doença) em 5 anos de 98,8% foi encontrada no grupo laparoscópico e 97,6% no grupo convencional aberto. A sobrevida global em 5 anos foi quase idêntica em 97,6% no grupo laparoscópico e 96,3% no grupo aberto [20]. Outros estudos comparativos chegaram a resultados semelhantes [11, 21].

Para carcinomas gástricos localmente avançados que estão localizados proximalmente, a gastrectomia geralmente é necessária. Para adenocarcinomas da junção esofagogástrica (carcinoma do cárdia, AEG Tipo II e III), a ressecção esofágica distal é adicionalmente indicada. Dependendo da disseminação tumoral luminal, a esofagectomia subtotal com ressecção gástrica proximal ou esofagogastrectomia pode ser necessária para alcançar uma ressecção R0. Para tumores distais, o estômago proximal pode ser preservado sem piorar o prognóstico. Uma margem de ressecção adequada de 5 cm (tipo intestinal segundo Lauren) ou 8 cm (tipo difuso segundo Lauren) deve ser visada. Se a margem de segurança for subestimada oralmente, um exame de congelação deve ser realizado. Estruturas aderentes ao tumor (por exemplo, diafragma, baço) devem ser removidas em bloco com o tumor, se possível. A esplenectomia de rotina deve ser evitada [22-27].

Numerosos estudos agora estão disponíveis para procedimentos laparoscópicos para cirurgia curativa de carcinoma gástrico, que têm um alto nível de evidência para carcinomas distais localmente avançados e ressecções gástricas distais ou subtotais, combinando viabilidade técnica e resultado oncológico com as vantagens de uma melhor recuperação pós-operatória precoce [19, 28-42]. Para carcinomas avançados localizados proximalmente, a segurança das técnicas laparoscópicas é comprovada, mas estudos de nível de evidência 1 (ECR) para equivalência oncológica ainda estão pendentes.

A diretriz alemã S3 atual (atualização 2019) atualmente recomenda procedimentos laparoscópicos para cirurgia curativa de carcinoma gástrico "não geralmente" [3]. O objetivo de cura deve ser perseguido em todos os pacientes funcionalmente operáveis com tumores T1-T4 [43]. Pacientes com tumores T4b envolvendo estruturas irressecáveis e aqueles com metástases distantes não devem ser submetidos a cirurgia radical.

Significado das Técnicas Minimamente Invasivas

Quanto à indicação para procedimentos minimamente invasivos em carcinoma gástrico avançado, os resultados mais recentes de grandes estudos prospectivos randomizados indicam um resultado oncológico equivalente da gastrectomia laparoscópica em comparação com a ressecção gástrica aberta. Um estudo chinês correspondente já mostrou resultados específicos de doença em 3 anos comparáveis [44]. O KLASS-02 coreano (Grupo de Estudo Gastrointestinal Laparoendoscópico Coreano) mostrou menor morbidade pós-operatória após gastrectomia laparoscópica com linfadenectomia D2, enquanto um estudo japonês equivalente demonstrou equivalência [45, 46]. Evidências ocidentais sobre MIG consistem em estudos menores que examinam o resultado pós-operatório como endpoint primário. Notáveis aqui são o estudo LOGICA (NCT02248519) e o estudo STOMACH (NCT02130726), que comparam a morbidade pós-operatória, duração da estadia e qualidade cirúrgica da gastrectomia laparoscópica com a gastrectomia aberta.

Robótica na Cirurgia Gástrica

Com a mesma indicação, um estudo multicêntrico prospectivo não randomizado coreano mostrou resultados pós-operatórios equivalentes na gastrectomia robótica em comparação com a gastrectomia laparoscópica. Em uma análise de subgrupo, houve menos perda de sangue com linfadenectomia D2 no grupo robótico [47, 48].

Um estudo multicêntrico prospectivo de braço único japonês para carcinomas gástricos em estádio UICC I/II mostrou menor morbidade após gastrectomia assistida por robô em comparação com um grupo laparoscópico histórico [49].

O número de linfonodos ressecados não foi diferente neste e em outros estudos, de modo que resultados de longo prazo equivalentes são esperados.

Em séries retrospectivas maiores, foi demonstrado que os resultados de longo prazo após ressecção robótica não são inferiores aos após ressecção laparoscópica. Resultados já publicados sobre ressecção gástrica puderam mostrar consistentemente números equivalentes de linfonodos mesmo para localizações de linfonodos selecionadas e tecnicamente desafiadoras [50, 51].

Um Estudo Prospectivo, Multicêntrico, Randomizado e Controlado da Eficácia Clínica da Gastrectomia Total Radical Robótica e Laparoscópica no Câncer Gástrico Médio e Superior Localmente Avançado

Ensaios Controlados Randomizados sobre Resultados Clínicos da Gastrectomia Distal Totalmente Robótica Versus Assistida por Robô para Câncer Gástrico

Comparação dos Resultados de Curto e Longo Prazo de Pacientes com Câncer Gástrico que se Submeteram à Gastrectomia Laparoscópica com Portas Reduzidas com Pacientes que se Submeteram à Gastrectomia Laparoscópica Tradicional

Ensaios Clínicos Prospectivos sobre Resultados Clínicos do Uso de Traçador de Verde de Indocianina na Gastrectomia Distal Laparoscópica com Dissecção de Linfonodos para Câncer Gástrico Precoce

Ensaios Controlados Randomizados sobre Resultados Clínicos da Gastrectomia Distal Totalmente Robótica Versus Assistida por Robô para Câncer Gástrico

Um Estudo Comparativo Prospectivo Multicêntrico de Fase II de Gastrectomia Distal Laparoscópica Versus Aberta Após Quimioterapia Neoadjuvante para o Tratamento de Pacientes com Câncer Gástrico Localmente Avançado

Gastrectomia Laparoscópica Versus Aberta para Pacientes Idosos com Câncer Gástrico Localmente Avançado: um Ensaio Controlado Randomizado Paralelo de Fase II

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