Gastrectomia subtotal assistida por robô

O estômago com o omento anexado é elevado cranialmente e ventralmente com o Cadiere. Na borda inferior do pâncreas, a junção da veia gastroepiplóica direita no tronco de Henle é exposta. O vaso é clipado centralmente com clipes duplos verdes Hemoloc® e perifericamente com um clipe único, depois transeccionado. A origem da artéria gastroepiplóica direita da artéria gastroduodenal é similarmente clipada e dividida.

Cuidado: O tronco de Henle requer o máximo cuidado durante a dissecção. É particularmente importante preservar a veia cólica direita superior nesta etapa.

Agora o omento é reposicionado caudalmente. Isso requer uma adesiólise inicial da vesícula biliar. Visualização das estruturas no triângulo de Calot. O ducto cístico é fixado duas vezes com clipes Hem-o-lok e seccionado entre eles. Uma abordagem semelhante é adotada com a artéria cística: clipes duplos com clipes Hem-o-lok e seccionamento entre eles. Dissecção anterógrada da vesícula biliar do leito da vesícula biliar usando a tesoura monopolar. A hemostasia no leito da vesícula biliar é então alcançada usando a pinça bipolar. A remoção da vesícula biliar com uma bolsa de extração conclui esta etapa.

Nota: Se uma colecistectomia é sempre indicada durante uma gastrectomia é uma questão de debate. Isso é determinado pelo padrão interno. Na presença de patologia relevante da vesícula biliar, é indicada independentemente.

Elevação do fígado esquerdo com o Cadiere. Tensionamento do estômago pelo assistente e incisão do omento menor na parte inferior do fígado, começando no pilar diafragmático direito.

Cuidado: Neste passo, deve-se prestar atenção aos vasos de reposição e acessórios para o fígado esquerdo.

Observações: Para elevar o fígado, recomenda-se uma pequena compressa como almofada entre o Cadiere e o tecido hepático para evitar lesões na cápsula. Ainda usamos sempre o Cadiere muito pequeno como pinça de preensão, pois colisões intra e extracorpóreas podem ser evitadas de forma significativamente melhor do que com pinças de preensão maiores.

Incisão transversal da serosa sobre o ligamento hepatoduodenal no hilo hepático. Elevação do omento maior e do estômago e prosseguindo alternadamente "de baixo" e buscando a artéria hepática comum. Exibição da origem da artéria gastroduodenal e remoção da gordura e tecido linfático ao longo dela.

Puxando o estômago e o omento caudalmente e retornando ao ligamento hepatoduodenal. Buscando a artéria hepática própria e remoção completa de toda a gordura e tecido linfático ao longo das artérias hepáticas até o hilo. Clipagem da artéria gástrica direita e transecção da mesma.

Observação: A linfadenectomia do ligamento hepatoduodenal e a ressecção en bloc do omento menor em direção à pequena curvatura é realizada sob visualização segura das artérias hepáticas, da veia porta e dos ductos biliares extra-hepáticos.

Agora trabalhe com dois braços direitos para grampeamento (grampeador no trocar de 12 mm, terceiro da direita da perspectiva do paciente). O duodeno é exposto circunferencialmente 2-3 cm aboral ao piloro. O duodeno é então transeccionado com um grampeador robótico (Sure Form 60 mm, cartucho azul).

Cuidado: Antes de transeccionar o duodeno, o tubo gástrico deve ser completamente retirado ou pelo menos removido com segurança do estômago.

Volte para a configuração com duas mãos esquerdas. Agora o estômago é colocado no abdome superior esquerdo e o fígado é elevado ventralmente com o Cadiere. Conclusão da linfadenectomia ao longo da artéria hepática comum do tronco até a origem da artéria gastroduodenal. Quando a veia gástrica esquerda cruzada aparecer, o vaso é clipado centralmente duas vezes, perifericamente uma vez, e transeccionado.

Em seguida, a linfadenectomia é realizada ao longo da artéria esplênica começando no tronco celíaco até que a origem dos vasos gastroepiplóicos esquerdos seja alcançada. Esses vasos permanecem intactos para garantir o suprimento sanguíneo para o estômago remanescente. Independentemente disso, a linfadenectomia pode ser realizada até o hilo esplênico. Finalmente, a origem da artéria gástrica esquerda no tronco é identificada, e o vaso é clipado centralmente duas vezes e perifericamente uma vez com clipes Hemoloc® roxos e transeccionado.

Cuidado: Durante a linfadenectomia, a cápsula pancreática deve permanecer intacta. Caso contrário, fístulas pancreáticas muito problemáticas com situações comportamentais na borda superior do pâncreas podem ocorrer.

Nota: O manejo da artéria gástrica esquerda é mais seguro e claro quando tanto a artéria hepática comum quanto a artéria esplênica já estão dissecadas de forma limpa.

Iniciando no hiato esofágico, a curvatura menor do estômago é liberada de vasos e linfonodos por aproximadamente 4 cm. Subsequentemente, o omento é retraído caudalmente, e a curvatura maior é esqueletizada enquanto se preserva os vasos gastroepiplóicos esquerdos. Uma porção muito pequena do omento, onde os vasos gástricos curtos correm para o polo superior do baço, é deixada oralmente. Então, usando o trocater robótico de 12 mm no lado esquerdo distante, o estômago é grampeado com geralmente dois cartuchos robóticos verdes de 60 mm. O comprimento do estômago remanescente é aproximadamente 8 cm na curvatura maior e 4 cm na curvatura menor.

Nota: A indicação para gastrectomia subtotal radical oncológica é determinada pelo subtipo histológico, o grau do carcinoma e a localização. Para carcinomas bem e moderadamente diferenciados do tipo intestinal, margens mínimas de 5 cm são requeridas; para carcinomas pobremente diferenciados e indiferenciados do tipo difuso e carcinomas de células em anel de sinete, 8 cm.

Desacople brevemente os braços robóticos dos trocartes e recupere o espécime ressecado através de uma incisão de Pfannenstiel após inserir uma folha de proteção da parede abdominal. O espécime é enviado para exame de seção congelada intraoperatória (obrigatório!) para verificar as margens de segurança acima mencionadas. Coloque a tampa de cobertura na folha protetora e reacople os braços robóticos para a reconstrução.

Agora, aproximadamente 20 cm aboral do ligamento de Treitz, uma alça jejunal é esqueletizada de forma parcimoniosa. Isso envolve a preparação de uma pequena janela mesentérica com tesoura, incisão da serosa e preparação central adicional com o Selador Sessel. Ressecção com outro grampeador robótico de 60 mm, cartucho azul. Criação de uma janela mesentérica no mesocólon transverso avascular do lado esquerdo para elevação retrocolica. Subsequentemente, a alça jejunal eferente é puxada infracolicamente para o abdome superior. Agora, usando ICG, a perfusão do remanescente gástrico e de ambas as extremidades jejunais ressecadas é verificada.

Cuidado: A esqueletização do jejuno em cirurgia minimamente invasiva é propensa a distúrbios de perfusão nas extremidades jejunais ressecadas, pois a diafanoscopia não é possível em contraste com a cirurgia aberta. Portanto, a verificação de perfusão nesta área usando ICG e imunofluorescência é obrigatória. Pequenas ressecções adicionais (antes da anastomose!) não são incomuns.

Ressecção da linha de grampos do estômago transeccionado em uma distância de 4-5 cm e abertura correspondente da alça jejunal elevada antimesentericament. Uma gastrojejunostomia terminolateral é então realizada. Usando uma sutura Stratafix® RB 4/0 de braço duplo, uma linha de sutura seromuscular contínua inicial de 4-5 cm é suturada começando no lado da curvatura maior da parede posterior. Um tubo gástrico é avançado ligeiramente sobre a anastomose para o jejuno. Subsequentemente, a parede anterior também é suturada extramucosalmente, seromuscularmente e continuamente com a segunda metade da sutura Stratafix®. Para prevenir o prolapso mucoso, uma única sutura em U é colocada usando PDS 4/0. Adicionalmente, duas suturas adicionais são colocadas nos cantos da anastomose para aliviar a tensão da anastomose e evitar um dog-ear. A anastomose é verificada quanto à estanqueidade com corante azul, e então o tubo gástrico é removido.

De maneira semelhante, o laço jejunal aferente é anastomosado ao laço eferente como uma jejunostomia lado a lado aproximadamente 40 cm aboralmente. Os dois laços jejunais são abertos 4 cm antimesentéricamente com tesouras monopolares. A parede posterior é então suturada usando uma sutura 4/0 Stratafix® RB de braço duplo em uma linha de sutura seromuscular contínua. Subsequentemente, a parede anterior também é suturada extramucosalmente, seromuscularmente e continuamente com a segunda metade da sutura Stratafix®.

Nota: Esta anastomose pode e não precisa ser verificada quanto à estanqueidade.

Nota: Favorecemos enteroanastomoses lado a lado usando sutura manual seromuscular robótica em todas as áreas com segmentos intestinais serosos em ambos os lados e preferimos esta técnica em vez da anastomose com grampeador linear. A sutura manual é clara, corresponde exatamente à técnica em cirurgias abertas e é, em caso de dúvida, mais rápida que a sutura com grampeador.

Lavagem da cavidade abdominal e aspiração do fluido de irrigação. Inserção de um dreno Easy-Flow através do trocater mais à direita (da perspectiva do paciente) e colocação na gastrojejunostomia.

Desacoplamento definitivo dos braços robóticos dos trocateres. Remoção dos trocateres de trabalho sob visão direta. Fechamento fascial com monofilamento absorvível lentamente 2/0 no local dos dois trocateres de 12mm e da incisão de recuperação, e fechamento da pele com monofilamento absorvível rapidamente 4/0 intradermicamente.