Anatomia - Miotomia e fundoplicatura de Dor, roboticamente assistida

Esôfago

Características Gerais

• Órgão muscular oco, com aproximadamente 25–30 cm de comprimento
• Conecta a Faringe (C6) com o Estômago (T11)
• Três constrições:
  1. Constrição superior – Constrição cricofaríngea (transição Faringe/Esôfago, ao nível de C6)
  2. Constrição média – Constrição aórtica (cruzamento com o arco aórtico + brônquio principal esquerdo)
  3. Constrição inferior – Constrição diafragmática (hiato esofágico, T10)

Seções Topográficas

Esôfago Cervical (C6–T1)

• Atrás da traqueia
• Estrutura acompanhante: N. laríngeo recorrente
• Acesso: transcervical, ventrolateral

Esôfago Torácico (T1–T10)

• Mediastino superior: atrás da traqueia, à frente da coluna vertebral
• Mediastino médio: atrás do coração e do pericárdio
• Cruzamento pelo arco aórtico, V. ázigos, brônquio principal esquerdo
• Acesso: toracotomia direita (melhor visão)

Esôfago Abdominal (curto, 1–3 cm)

• Passa pelo hiato esofágico (T10) para o abdome
• Esvazia-se na região cárdica do estômago
• Estruturas acompanhantes: tronco vagal anterior (esquerdo), posterior (direito)

Estômago

Características Gerais e Localização

• Órgão muscular oco entre o esôfago e o duodeno
• Localizado no abdome superior esquerdo/médio, diretamente sob o diafragma
• Pode variar muito em tamanho e forma dependendo da idade, estado de repleção e posição do corpo
• Grandes diferenças interindividuais em localização, tamanho e forma
• Localizado intraperitonealmente; na maior parte coberto por serosa (exceto cárdia dorsal)

Tamanho e Capacidade

• Comprimento médio: 25–30 cm (com repleção moderada)
• Capacidade de armazenamento: aproximadamente 1,5 litro, em casos extremos até 2,5 litros

Fixação

• Mesogástrios embrionários rotacionam para posição frontal:
  • Omento menor: da curvatura menor até o hilo hepático
  • Omento maior: da curvatura maior até o cólon transverso, baço e diafragma
• Fixação e estabilização por ligamentos, que também se estendem ao fígado e baço

Seções do Estômago

• Cárdia (entrada do estômago, boca superior do estômago, óstio cárdico)
  • Área de 1–2 cm onde o esôfago desemboca no estômago
  • Transição distinta da mucosa esofágica para a mucosa gástrica (claramente visível na endoscopia)
• Fundo gástrico (fundo do estômago)
  • Localizado acima da entrada do estômago, arqueando-se para cima
  • Também conhecido como cúpula gástrica ou fórnice gástrico
  • Tipicamente preenchido por ar; na posição ereta, o ponto mais alto, reconhecível como “bolha gástrica” na radiografia
  • Delimitado da entrada do estômago pela incisura cárdica
• Corpo gástrico (corpo do estômago)
  • Parte principal do estômago
  • Caracterizado por pregas mucosas longitudinais profundas (pregas gástricas) que correm da entrada do estômago até o piloro (“rua gástrica”)
• Piloro (pars pilórica, esfíncter pilórico)
  • Inicia-se com o antro pilórico expandido, seguido pelo canal pilórico (canal pilórico)
  • Termina com o piloro propriamente dito, onde se localiza o músculo esfíncter pilórico (M. esfíncter pilórico)
  • Fecha a saída do estômago (óstio pilórico) e regula a passagem do quimo para o duodeno

Outras Características Anatômicas

• Curvatura maior (lado convexo)
• Curvatura menor (lado côncavo)
• Parede anterior: paries anterior; parede posterior: paries posterior

Estrutura em Camadas do Esôfago (de dentro para fora)

1. Tunica mucosa (Mucosa)

• Lâmina epitelial da mucosa: epitélio escamoso estratificado não queratinizado – fornece proteção mecânica contra alimentos e ácido gástrico, com uma linha Z clara para o epitélio gástrico
• Lâmina própria da mucosa: tecido conjuntivo frouxo com pequenos vasos, tecido linfático e nervos
• Lâmina muscular da mucosa: camada fina de músculo liso – contrai-se independentemente da muscular própria

2. Tela submucosa

• Camada de tecido conjuntivo com Glândulas esofágicas (glândulas mucosas), produzindo muco para lubrificação durante a deglutição
• Plexo de Meissner: plexo nervoso entérico para controle da atividade da mucosa
• Dobras longitudinais no tecido permitem expansão durante a deglutição; em corte transversal, o lúmen apresenta forma de estrela

3. Túnica muscular (Camada Muscular)

• Consiste em duas camadas:
  • Estrato circular (músculo circular)
  • Estrato longitudinal (músculo longitudinal)
• Distribuição muscular:
  • terço superior: músculo estriado
  • terço médio: músculo misto
  • terço inferior: exclusivamente músculo liso
• Plexo de Auerbach (plexo mioentérico) entre as camadas musculares: coordenação da peristalse

4. Túnica adventícia / Túnica serosa

• Porção torácica: Adventícia – tecido conjuntivo frouxo e colagenoso, fixa o esôfago em seu entorno
• Porção abdominal (após passagem pelo diafragma): coberta por Serosa – segmento intraperitoneal com epitélio escamoso simples

Camadas da Parede Gástrica de Dentro para Fora
A parede do estômago apresenta uma estrutura em camadas característica ao microscópio, de dentro para fora:

1. A Túnica mucosa é a camada mucosa que reveste o interior do estômago. A mucosa gástrica é dividida em três subcamadas: A lâmina epitelial da mucosa forma um muco neutro resistente que protege a mucosa gástrica contra danos mecânicos, térmicos e enzimáticos. Abaixo dela segue a lâmina própria da mucosa, uma camada de deslocamento na qual estão inseridas as glândulas gástricas (Glândulas gástricas). Por fim, há uma lâmina muscular da mucosa estreita, uma camada muscular inicial fina que pode alterar o relevo da mucosa.
2. A Tela submucosa segue na visão de dentro para fora da mucosa gástrica. Representa uma camada de deslocamento frouxa constituída por tecido conjuntivo. Na tela submucosa corre uma rede densa de vasos sanguíneos e linfáticos, bem como uma rede de fibras nervosas, o plexo submucoso (plexo de Meissner), que controla a secreção gástrica. Esse plexo opera independentemente do sistema nervoso central (SNC) e é influenciado pelo sistema nervoso autônomo.
3. Em seguida, há uma forte Túnica muscular, dividida em três subcamadas com fibras em direções diferentes: uma camada interna de pequenas fibras musculares oblíquas (Fibras oblíquas), depois uma camada muscular circular (Estrato circular) e, por fim, uma camada muscular longitudinal externa (Estrato longitudinal). Essa musculatura garante a peristalse do estômago, responsável pela mistura constante do quimo com o suco gástrico. Entre as camadas musculares circular e longitudinal corre uma rede de fibras nervosas, o plexo mioentérico (plexo de Auerbach), que controla a função da musculatura. Assim como o plexo submucoso, esse plexo também opera de forma amplamente autônoma, mas é influenciado pelo sistema nervoso autônomo.
4. Segue novamente uma camada de deslocamento de tecido conjuntivo (Tela subserosa).
5. A camada final é a Túnica serosa. A serosa também é dividida em várias camadas. Após a tela subserosa segue a Lâmina própria da serosa. Nessa camada correm os vasos sanguíneos e vasos linfáticos, bem como nervos. Além disso, células da defesa imunológica, conhecidas como manchas de leite (Mácula láctea), são encontradas na lâmina própria. A Lâmina epitelial da serosa é finalmente voltada para a cavidade corporal e consiste em um epitélio escamoso simples, o epitélio seroso. Essa camada é brilhante, transparente e garante boa mobilidade do estômago contra órgãos adjacentes por meio de uma fina película de líquido.

Glândulas Gástricas
As glândulas gástricas (Glândulas gástricas) estão localizadas na lâmina própria da mucosa e podem ser encontradas no fundo e no corpo do estômago. Até 100 glândulas estão localizadas em 1mm² da superfície da mucosa. Diferentes células estão localizadas na parede do tubo glandular:

• Células mucosas: Produzem o mesmo muco neutro que as células epiteliais.
• Células do colo: Essas células estão localizadas de forma bastante superficial na glândula e secretam muco alcalino, ou seja, o pH é alto devido aos íons bicarbonato (íons OH-) contidos. Essa propriedade é importante para controlar e, se necessário, regular o pH do estômago. O muco reveste a mucosa gástrica e assim protege contra a autodigestão pelo ácido clorídrico (HCl) agressivo e enzimas como proteínas autodigestivas. Esse tipo de célula é encontrado predominantemente na cárdia e no fundo do estômago.
• Células principais: Essas células produzem o precursor enzimático inativo pepsinogênio, que é convertido na enzima ativa pepsina pelo ácido clorídrico (HCl) após a liberação e é responsável pela digestão das proteínas alimentares. Como a enzima só entra em contato com o ácido clorídrico na superfície da glândula, a autodigestão das glândulas pela enzima é evitada. Essa forma celular está localizada principalmente no corpo do estômago.
• Células parietais: Essas células, encontradas predominantemente no corpo gástrico, produzem abundantes íons de hidrogênio (íons H+) necessários para a formação do ácido clorídrico (HCl). O ácido clorídrico tem um pH muito baixo de 0,9-1,5. Além disso, as células parietais produzem o chamado fator intrínseco. Essa substância forma um complexo com a vitamina B12 dos alimentos no intestino, que então pode atravessar a parede intestinal. Essa vitamina é de particular importância na eritropoiese (a remoção do estômago pode levar à anemia).
• Células G: Essas células, preferencialmente localizadas no antro do estômago, produzem gastrina para aumentar a produção de HCl nas células parietais.

Função Esofágica

• Transporte de Alimentos e Líquidos
  Ondas peristálticas dos músculos longitudinais e circulares propelam o bolo da hipofaringe para o estômago. O processo de deglutição é inicialmente voluntário, depois reflexivo.
• Proteção Contra o Refluxo
  Fechamento funcional pelo esfíncter esofágico inferior (UES = superior, LES = inferior) bem como pilares diafragmáticos.
• Passagem Controlada Através do Diafragma
  Coordenação dos movimentos de deglutição e respiração.

Função do Estômago

• O estômago serve como um reservatório para o alimento ingerido. Sua tarefa é armazenar e misturar o alimento. 
• No estômago, suco gástrico ácido (muco e HCl) e enzimas são produzidos, que digerem parcialmente alguns componentes do alimento. Subsequentemente, o quimo é gradualmentetransferido para o duodeno através do piloro. 
• Ele pode armazenar alimentos por horas, garantindo que possamos atender às nossas necessidades nutricionais diárias com algumas refeições maiores. 

Suprimento Vascular Arterial do Esôfago

O suprimento sanguíneo do esôfago é segmentar. Ele recebe sangue arterial de três seções principais, correspondendo à sua divisão topográfica:

O suprimento arterial do estômago é fornecido por vários vasos sanguíneos, todos originando-se do tronco celíaco não pareado. Estes correm ao longo das curvaturas gástricas como arcadas vasculares para suprir o órgão e formam numerosas anastomoses entre si:

• Artéria gástrica direita da artéria hepática própria para a parte inferior da curvatura menor,
• Artéria gástrica esquerda para a parte superior da curvatura menor,
• Artérias gástricas curtas da artéria esplênica para o fundo,
• Artéria gastroepiploica (omental) direita da artéria gastroduodenal para a parte inferior (direita) da curvatura maior,
• Artéria gastroepiploica (omental) esquerda da artéria esplênica para o lado esquerdo da curvatura maior,
• Artéria gástrica posterior da artéria esplênica para a parede posterior.

Assim, o estômago é suprido por duas arcadas vasculares entre as artérias gástricas esquerda e direita na curvatura menor, bem como pelas artérias gastroepiploicas esquerda e direita na curvatura maior.

Drenagem Venosa do Esôfago

O fluxo venoso do esôfago ocorre de forma segmentar em três direções e forma uma importante anastomose portocaval por meio de suas conexões entre os sistemas venosos portal e cava.

Nota: Esta anastomose portocaval é clinicamente significativa, especialmente na hipertensão portal.

• Cervical: Veia tireoidea inferior → Veia braquiocefálica
• Torácico: Veias esofágicas → Veia ázigos / hemiázigos
• Abdominal: Veia gástrica esquerda → Veia porta
  ➡ Anastomoses entre a veia ázigos e a veia porta = conexão portocaval (varizes esofágicas na hipertensão portal).

Inervação do Esôfago

A inervação do esôfago é dividida em componentes somatomotores/sensoriais para a porção muscular superior (estriada) e componentes visceromotores/sensoriais para a porção muscular lisa.

• Função Motora
  • Terço Superior (músculo estriado)
    • Somatomotor: Nervo vago (ramos faríngeos, ramo recorrente) → início voluntário da deglutição
  • Terço Médio e Inferior (músculo liso)
    • Visceromotor: Nervo vago via plexo esofágico → controlado por reflexos parassimpáticos
• Inervação Parassimpática
  • Origem: Nervos vagos (vago direito e esquerdo)
  • Trajeto: Formam o plexo esofágico no tórax → passam como troncos vagais (anterior/posterior) pelo diafragma até o estômago
  • Função: Peristaltismo, secreção, tônus esfincteriano
• Inervação Simpática
  • Origem: Tronco simpático (segmentos T1–T6) → Nervos esplâncnicos maior/menor → Plexo esofágico
  • Função: Inibição do peristaltismo, aumento do tônus esfincteriano
• Inervação Sensitiva
  • Somatosensitiva (dor, tato no terço superior): Nervo vago, nervo laríngeo recorrente
  • Viscerossensitiva (distensão, estímulos químicos no terço inferior): Vias vagais e simpáticas → cornos dorsais da medula espinal
• Relevância Cirúrgica:
  • Lesão do nervo laríngeo recorrente (ex.: durante a mobilização cervical do esôfago) → rouquidão, risco de aspiração
  • Desnervação do esôfago distal durante fundoplicatura ou esofagectomia pode levar a distúrbios de motilidade

Suprimento Venoso do Estômago

 Paralelamente ao suprimento arterial, as 4 principais veias do estômago percorrem as duas curvaturas. Coletivamente, formam veias coletoras (veias gástricas esquerda e direita diretamente na veia porta, veia gastroepiploica esquerda e veias gástricas curtas para a veia esplênica, e veia gastroepiploica direita para a veia mesentérica superior), que drenam todas para a veia porta.

Inervação do Estômago 

A inervação do estômago é predominantemente controlada pelo sistema nervoso autônomo. Fibras sensitivas também estão presentes: O simpático inerva a musculatura pilórica, enquanto o parassimpático (nervo vago X) inerva o restante da musculatura gástrica e as glândulas do estômago. O nervo vago segue à direita e à esquerda paralelamente ao esôfago, atravessa o diafragma pelo hiato esofágico e atinge a face anterior do estômago à esquerda (tronco vagal anterior), e a face posterior à direita (tronco vagal posterior). As fibras sensitivas do estômago, por outro lado, seguem aferentemente pelo nervo esplâncnico maior até os gânglios espinais torácicos.