Gestão perioperatória - Miotomia e fundoplicatura de Dor, roboticamente assistida

Acalásia Primária (Tipo I e Tipo II de acordo com a classificação de Chicago)

• Em pacientes com diagnóstico claro de acalásia, especialmente quando há obstrução pronunciada do cárdia.
• Tipo II (aumento da pressão pan-esofágica) frequentemente responde bem à miotomia.

Falha na terapia conservadora

• Controle insuficiente dos sintomas após terapia medicamentosa (ex.: bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos).
• Efeito insuficiente ou recidiva rápida após dilatação pneumática.

Sintomas recorrentes após injeções de toxina botulínica

• A toxina botulínica geralmente atua apenas a curto prazo e é particularmente menos eficaz em pacientes mais jovens.

Pacientes jovens (< 40–50 anos)

• Como a taxa de sucesso da dilatação pneumática aumenta com a idade, pacientes mais jovens são frequentemente orientados diretamente para miotomia.

Acalásia Tipo III ("acalásia espástica")

• Em combinação com miotomia distal, uma miotomia laparoscópica pode ser eficaz, frequentemente complementada por POEM (Miotomia Endoscópica Peroral).

Acalásia Secundária (ex.: após cirurgias esofágicas)

• Após tratamentos prévios malsucedidos ou após fundoplicatura, uma miotomia pode ser necessária.

Considerações Adicionais

• Profilaxia antirrefluxo: Geralmente é realizada uma fundoplicatura parcial (Dor ou Toupet) para prevenir refluxo gastroesofágico pós-operatório.
• POEM como alternativa: Em certos pacientes (ex.: com acalásia espástica), a miotomia endoscópica peroral pode ser uma boa alternativa.

A miotomia laparoscópica é considerada uma opção de tratamento muito eficaz e com sucesso a longo prazo para acalásia, especialmente em pacientes com sintomas pronunciados e terapia conservadora insuficiente.

A miotomia laparoscópica/robô-assistida (miotomia de Heller ou miotomia de Gottstein-Heller) é um tratamento cirúrgico comprovado para acalásia. No entanto, existem contraindicações absolutas e relativas que excluem a cirurgia ou requerem cautela especial.

- Contraindicações Absolutas

Comorbidades graves

• Condição geral ruim (classificação ASA IV ou V)
• Doenças cardiopulmonares descompensadas (ex.: insuficiência cardíaca NYHA IV, DPOC grave com VEF1 < 30%)
• Risco cirúrgico aumentado (ex.: distúrbios de coagulação avançados, diabetes mellitus descontrolado)

Doenças malignas do esôfago ou estômago

• Sintomas semelhantes à acalásia devido a carcinoma (pseudoacalásia)
• Carcinoma esofágico ou gástrico com infiltração local

Megaesôfago em estágio terminal (dilatação esofágica irreversível)

• >10 cm diâmetro, atonia pronunciada e esôfago sigmoide → nestes casos, uma esofagectomia é frequentemente a melhor opção.

Doença do refluxo gastroesofágico grave (DRGE) com esôfago de Barrett

• Se esôfago de Barrett avançado ou displasia de alto grau já estiver presente, uma miotomia pode ser contraindicada.

- Contraindicações Relativas

Cirurgias toracoabdominais maiores prévias

• Cirurgias prévias de estômago ou esôfago (ex.: fundoplicatura, gastrectomia)
• Aderências após múltiplos procedimentos → risco aumentado de complicações intraoperatórias

Acalásia espástica grave (Tipo III de acordo com a classificação de Chicago)

• A miotomia padrão é frequentemente insuficiente; aqui, uma miotomia estendida ou POEM (Miotomia Endoscópica Peroral) pode ser uma melhor opção.

Condição após dilatações repetidas ou injeções de toxina botulínica

• Risco aumentado de cicatrização e miotomia complicada

Doenças autoimunes ou neurológicas descontroladas

• Em doenças sistêmicas com envolvimento esofágico (ex.: esclerodermia), a miotomia pode ser ineficaz.

- Opções de Tratamento Alternativas para Contraindicações

• Dilatação pneumática (em pacientes idosos ou alto risco cirúrgico)
• Injeções de toxina botulínica (em pacientes multimórbidos ou como medida temporária)
• Esofagectomia (último recurso em megaesôfago terminal ou falha repetida de outras terapias)

Os diagnósticos pré-operatórios na acalásia são essenciais para confirmar o diagnóstico, excluir diagnósticos diferenciais e avaliar a condição do esôfago. Os diagnósticos abrangentes permitem a decisão terapêutica correta e reduzem o risco de complicações pós-operatórias.

- 1. Manometria Esofágica de Alta Resolução (MAR)

• Padrão-ouro para confirmar a acalásia e classificação de acordo com a Classificação de Chicago (Tipo I–III)
• Mostra:
  • Peristalse ausente ou descoordenada
  • Aumento da pressão de repouso do esfíncter esofágico inferior (EEI)
  • Aumento da pressão pan-esofágica
  • Relaxamento ausente do EEI durante a deglutição (>15 mmHg de Pressão Integrada de Relaxamento, PIR)
• Classificação de Chicago da Acalásia:
  • Tipo I (acalásia clássica): Sem peristalse, sem acúmulo de pressão.
  • Tipo II (tipo compressivo): Aumento da pressão pan-esofágica.
  • Tipo III (acalásia espástica): Contrações prematuras com alta amplitude.

- Necessária para diagnóstico preciso e planejamento terapêutico.

- 2. Esofagogastroduodenoscopia (EGD)

• Exclusão de acalásia secundária (pseudoacalásia), por exemplo, devido a:
  • Neoplasias malignas (carcinoma gástrico ou esofágico, linfomas)
  • Estenoses pépticas
• Avaliação da mucosa para:
  • Inflamações ou ulcerações devido à passagem prejudicada de alimentos
  • Esofagite por Cândida (comum em acalásia de longa duração)
• Permite biópsias se houver suspeita de malignidade

- Necessária para esclarecimento de diagnósticos diferenciais!

- 3. Deglutograma com Bário (Estudo de Deglutição com Bário)

• Avaliação da motilidade e dilatação esofágica
• Sinais típicos na acalásia:
  • “Sinal do bico de pássaro” (afunilamento do esôfago distal)
  • Esôfago dilatado e flácido
  • Esvaziamento retardado do meio de contraste
  • Deformidade sigmoide (em acalásia avançada → pior prognóstico para miotomia)
• Imagens dinâmicas ajudam a reconhecer o megaesôfago (estágio avançado).

- Útil para estadiamento e planejamento cirúrgico.

- 4. pH-Metria ou Impedanciometria-pH

• Se houver suspeita de refluxo gastroesofágico (DRGE).
• Indicação: Pacientes com sintomas atípicos (pirose, regurgitação).
• Evidência de refluxo ácido patológico → importante para decisão sobre fundoplicatura adicional (Dor/Toupet).

- Nem sempre necessária, mas importante se houver suspeita de DRGE.

- 5. TC Torácica ou Ecoendoscopia (EUS)

• Indicação: Suspeita de tumor ou compressão extrínseca do esôfago.
• Exclusão de massas mediastinais ou neoplasias malignas (especialmente em pacientes idosos com desenvolvimento rápido de sintomas).
• A ecoendoscopia (EUS) ajuda a identificar tumores submucosos ou espessamento da parede cárdica.

- Individualizado para suspeita de malignidade ou achados indefinidos.

- 6. Avaliação Pré-Operatória Geral

• Diagnósticos laboratoriais:
  • Hemograma, coagulograma, valores hepáticos e renais (preparação pré-operatória padrão)
• ECG e ecocardiograma (em caso de fatores de risco cardíaco)
• Teste de função pulmonar (VEF1, espirometria) (em DPOC ou função pulmonar comprometida)

- Padrão de diagnósticos pré-operatórios para capacidade cirúrgica geral.

- 7. Escore de Eckardt para Quantificação de Sintomas na Acalásia

O Escore de Eckardt é o padrão-ouro estabelecido para avaliar os sintomas da acalásia antes e depois da terapia (por exemplo, miotomia, POEM). Ele quantifica disfagia, regurgitação, dor retroesternal e perda de peso em uma escala de 0–12 pontos (0 = sem queixas, 3 = gravidade máxima).​

Avaliação e Relevância Clínica
Escore 0–3: Remissão/sucesso (melhora clínica >90% após miotomia). Escore ≥4: Falha terapêutica ou recidiva; ponto de corte ≥9 prediz falha do POEM. O escore é simples, validado, mas com confiabilidade moderada (alfa de Cronbach 0,57–0,65)

- Conclusão:

Os exames essenciais antes de uma miotomia laparoscópica são:

1. Manometria de alta resolução → Confirmação da acalásia e classificação do tipo
2. Esofagogastroduodenoscopia → Exclusão de pseudoacalásia/neoplasias malignas
3. Deglutograma com bário → Avaliar dilatação e esvaziamento esofágico
4. pH-metria → Se houver sintomas de refluxo
5. TC/EUS → Em caso de suspeita de malignidade

Preparação Pré-Operatória na Enfermaria

• Cuidados corporais: banho na noite anterior (antissépticos)
• Depilação: mamilos até coxas
• Nutrição pré-operatória: dieta completa
• Clínica de pré-medicação
• PDK: não indicado
• Antibióticos: Cefuroxima 1,5g i.v. a ser administrado na sala de operação
• Profilaxia de trombose (geralmente "Clexane 40"), meias de compressão
• Exercícios respiratórios

Nota: Verificação e ajuste pré-operatório da terapia anticoagulante:

• A terapia perioperatória com aspirina pode ser continuada.
• Clopidogrel (inibidor de ADP) deve ser pausado pelo menos 5 dias antes.
• Antagonistas da vitamina K devem ser pausados 7-10 dias sob controle de INR e ponte com heparina de baixo peso molecular s.c.
• NOAC (novos anticoagulantes orais) devem ser pausados 2-3 dias pré-operatoriamente
• Sempre consultar o cardiologista assistente se necessário

Nota sobre Ponte:

• Para antagonistas da vitamina K, ponte com heparinas de ação curta se INR estiver fora da faixa alvo
• Para NOACs, a ponte geralmente pode ser omitida devido à meia-vida curta. Em casos de risco muito alto de oclusão/insulto: ponte em condições de internação com UFH

Preparação Pré-Operatória na SO

• Acesso i.v. ou colocação de cateter venoso central (se necessário): geralmente durante a indução da anestesia.
• Possivelmente linha arterial durante a indução

1. Diagnóstico e Indicação

• Acalasia: Distúrbio dos músculos esofágicos com esvaziamento prejudicado para o estômago
• Objetivo da cirurgia: Corte dos músculos esofágicos contraídos (Miotomia)

2. Procedimento Cirúrgico

• Técnica minimamente invasiva (Laparoscopia assistida por robô): Acesso através de pequenas incisões abdominais
• Miotomia de Heller: Corte dos músculos circulares do esôfago inferior
• Fundoplicatura adicional (Dor/Nissen-Toupet) para prevenir refluxo

3. Alternativas à Cirurgia

• Dilatação com balão
• Injeção de Botox
• Terapia medicamentosa (eficácia limitada)

4. Riscos e Complicações

• Riscos cirúrgicos gerais: 
  • Sangramento, ressangramento
  • Infecções
  • Distúrbios de cicatrização de feridas
  • Colocação de dreno, colocação de cateter
  • Possível necessidade de revisão cirúrgica devido a uma complicação
  • Formação de abscesso intra-abdominal requerendo medidas intervencionistas ou cirúrgicas
  • Hérnia incisional/hérnia de trocarte
• Riscos específicos:
  • Perfuração do esôfago ou estômago
  • Pneumotórax
  • Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) (possivelmente requerendo bloqueadores de ácido por toda a vida)
  • Dificuldades de deglutição apesar da cirurgia
  • Lesão de estruturas adjacentes (nervo vago, fígado, baço, intestino)
  • Necessidade de cirurgia aberta (conversão)

5. Anestesia e Cuidados Perioperatórios

• Anestesia geral necessária
• Exames pré-operatórios (laboratório, ECG, imagem)
• Nutrição pós-operatória: Progressão gradual de dieta líquida para alimentos sólidos

6. Cuidados Pós-Operatórios e Comportamento Pós-Operatório

• Observar a progressão da dieta (líquido → purê → mole → normal)
• Monitorar sintomas de refluxo
• Não levantar objetos pesados por várias semanas
• Acompanhamentos regulares (endoscopia, manometria)