Evidência - Miotomia e fundoplicatura de Dor, roboticamente assistida

Introdução e Contexto

A Miomotomia de Heller Laparoscópica (LHM) é o padrão-ouro para o tratamento cirúrgico da acalásia, um raro distúrbio de motilidade esofágica. Foi originalmente descrita por Ernst Heller em 1913 e posteriormente desenvolvida por meio de técnicas minimamente invasivas (Rolinger et al., 2022). O procedimento envolve o corte das fibras musculares circulares do esfíncter esofágico inferior, frequentemente combinado com uma fundoplicatura parcial para reduzir o refluxo pós-operatório (Schlottmann et al., 2018).

Resultados e Prognóstico

• Taxa de sucesso em longo prazo: 80–90% (Schlottmann et al., 2018)
• Melhora da disfagia em 90% dos casos
• Redução de regurgitação e dor torácica
• Refluxo gastroesofágico ocorre em 10–30% dos casos (dependendo da técnica de fundoplicatura) (von Rahden et al., 2014)
• Cirurgias repetidas ou de revisão são raras (<10%)

Comparação com Opções de Tratamento Alternativas

A Miomotomia Endoscópica Peroral (POEM) oferece taxas de sucesso comparáveis, embora com maior risco de refluxo, uma vez que nenhuma fundoplicatura é realizada (Schlottmann et al., 2018). A dilatação pneumática é menos invasiva, mas associada a uma maior taxa de recorrência (Denzer et al., 2022).

Conclusão

• A Miomotomia de Heller Laparoscópica permanece como o padrão-ouro para pacientes com acalásia que não respondem adequadamente a medidas conservadoras.
• A combinação com uma fundoplicatura reduz o risco de refluxo pós-operatório.
• Comparação com POEM: maior risco de refluxo com POEM, mas tempo de recuperação mais curto.
• Futuro: melhoria na prevenção de refluxo, abordagens terapêuticas individualizadas, otimização da tomada de decisão específica para o paciente entre LHM, POEM e dilatação (Denzer et al., 2022).

Comparação entre Miomotomia de Heller Robótica e Laparoscópica no Tratamento da Acalásia Esofágica

A Miomotomia de Heller é uma terapia cirúrgica estabelecida para a acalásia esofágica. Tradicionalmente, a Miomotomia de Heller Laparoscópica (LHM) tem sido considerada o tratamento padrão, enquanto a Miomotomia de Heller Assistida por Robô (RAHM) tem sido cada vez mais discutida como alternativa nos últimos anos. Vários estudos e metanálises compararam ambos os procedimentos em termos de segurança, eficácia e desfechos perioperatórios. Aqui, os principais achados são resumidos:

1. Estudo Multicêntrico sobre RAHM vs. LHM

Horgan et al. (2005) realizaram um estudo multicêntrico comparando RAHM com LHM. Os resultados mostraram que ambos os procedimentos alcançaram melhora sintomática comparável, com a técnica assistida por robô associada a menor lesão muscular. No entanto, a operação com o robô demorou mais que o método laparoscópico. Os autores concluíram que ambos os procedimentos são seguros e eficazes, com a RAHM potencialmente oferecendo vantagens por meio de incisão mais precisa.

2. Revisão Sistemática e Metanálise com Estudos Atuais

Uma metanálise de Aiolfi et al. (2025) examinou estudos anteriores sobre RAHM e LHM e constatou que a técnica assistida por robô estava associada a estadias hospitalares mais curtas e menor dor pós-operatória. No entanto, a LHM apresentou tempos operatórios mais curtos e custos mais baixos. Em termos de desfechos em longo prazo, ambos os procedimentos foram comparáveis, mas a RAHM pode ser vantajosa em condições anatômicas difíceis ou casos complexos.

3. Revisão Sistemática e Metanálise

Ataya et al. (2023) analisaram vários estudos clínicos e constataram que a RAHM estava associada a menos complicações intraoperatórias. Embora o tempo operatório para RAHM tenha sido maior, ofereceu vantagens ergonômicas para o cirurgião e maior precisão. Em relação à melhora dos sintomas de disfagia, não houve diferenças significativas entre os métodos.

4. Estudo Caso-Controle para Comparação Direta entre RAHM e LHM

Sánchez et al. (2012) compararam RAHM e LHM em um estudo caso-controle. Constatou-se que ambos os procedimentos foram igualmente eficazes na redução de sintomas. O método assistido por robô esteve associado a menor perda sanguínea intraoperatória, enquanto a LHM apresentou tempos operatórios mais curtos. Os autores concluíram que a RAHM pode ser particularmente vantajosa em casos complexos.

5. Metanálise com 12.962 Pacientes sobre a Incidência de Perfurações Esofágicas

Uma metanálise de Tang et al. (2021) examinou 14 estudos observacionais com um total de 12.962 pacientes, dos quais 2.503 receberam RAHM. Os resultados mostraram que a incidência de perfurações esofágicas com RAHM foi de apenas 1,67%, enquanto foi de 2,07% com LHM. O risco de perfuração esofágica foi significativamente reduzido no grupo RAHM (razão de risco: 0,31; intervalo de confiança de 95%: 0,16–0,59). Em relação à disfagia e queixas pós-operatórias, não houve diferenças significativas entre os dois procedimentos.

6. Metanálise do International Journal of Medical Robotics

Chen et al. (2022) analisaram vários estudos e concluíram que RAHM e LHM são comparáveis em termos de tempo operatório, perda sanguínea, permanência hospitalar e desfechos em longo prazo. No entanto, a RAHM mostrou uma taxa significativamente menor de perfurações esofágicas intraoperatórias (odds ratio: 0,13; intervalo de confiança de 95%: 0,04–0,45), indicando uma potencial maior segurança do método robótico.

Comparação dos Procedimentos

Os resultados de vários estudos e metanálises mostram que ambos os métodos cirúrgicos são eficazes e seguros. Enquanto a LHM permanece amplamente utilizada devido a tempos operatórios mais curtos e custos mais baixos, a RAHM oferece vantagens em termos de precisão e menor risco de lesões intraoperatórias.

Conclusão

Os estudos mostram que tanto a RAHM quanto a LHM são técnicas cirúrgicas eficazes para o tratamento da acalásia. O método assistido por robô oferece vantagens particulares em termos de precisão e menor risco de complicações intraoperatórias, enquanto a técnica laparoscópica é uma alternativa estabelecida, custo-eficiente e que economiza tempo.

Como ambos os métodos fornecem desfechos de tratamento em longo prazo comparáveis, a escolha do procedimento deve depender de fatores individuais do paciente, da experiência do cirurgião e de considerações econômicas. Mais estudos randomizados prospectivos são necessários para confirmar definitivamente os benefícios em longo prazo do método assistido por robô.