Assim como todas as outras abordagens no tratamento da obesidade, as medidas cirúrgicas não abordam a causa raiz, pois a causa real da obesidade é complexa e ainda em grande parte desconhecida. Com base nas diretrizes em países desenvolvidos, a cirurgia é indicada nos seguintes pacientes:
IMC ≥ 40 kg/m², o tratamento não cirúrgico (dieta, exercício, terapias comportamentais e medicamentosas, isoladas ou em combinação) foi considerado malsucedido.
IMC ≥ 35 kg/m² com uma ou mais comorbidades associadas à obesidade como diabetes mellitus tipo 2, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, hiperlipidemia, hipertensão arterial, nefropatia, síndrome da apneia obstrutiva do sono, síndrome de hipoventilação da obesidade, síndrome de Pickwick, fígado gorduroso não alcoólico ou esteato-hepatite não alcoólica, doença do refluxo gastroesofágico, asma, insuficiência venosa crônica, incontinência urinária, doença articular imobilizante, fertilidade prejudicada ou síndrome dos ovários policísticos.
Indicação primária sem tentativa prévia de tratamento não cirúrgico:
- IMC ≥ 50 kg/m²
- Uma tentativa de tratamento não cirúrgico é considerada sem perspectiva ou inútil pela equipe multidisciplinar.
- Em pacientes com doenças concomitantes e secundárias particularmente graves que não permitem o adiamento da cirurgia.
Uma indicação primária no sentido de cirurgia metabólica pode ser feita para IMC ≥ 40 kg/m² e diabetes mellitus tipo 2 coexistente se o objetivo do tratamento for melhorar a situação metabólica glicêmica mais do que a redução de peso. Para estabelecer a indicação para cirurgia, a comprovação de terapia conservadora esgotada no sentido de cirurgia bariátrica não é necessária para esses pacientes [American Diabetes Association 2017].
Os seguintes parâmetros devem ser considerados ao escolher o procedimento:
- o peso basal do paciente (IMC)
- a perda de peso esperada (EWL)
- aderência
- idade
- um possível desejo de ter filhos em mulheres
- comorbidades (particularmente diabetes mellitus)
- o risco cirúrgico
Outros fatores a considerar incluem:
- sexo
- profissão
- hábitos alimentares
Não existe um procedimento cirúrgico que possa ser recomendado de forma geral para todos os pacientes; em vez disso, a escolha do procedimento deve ser orientada individualmente para as circunstâncias médicas, psicossociais e de vida geral do paciente.
Em pacientes com formas extremas de obesidade (IMC > 50 kg/m²) e/ou comorbidade significativa, conceitos em estágios podem ser considerados, por exemplo, gastrectomia vertical primeiro, depois bypass gástrico, para reduzir o risco perioperatório. Idealmente, todos os procedimentos devem ser realizados por laparoscopia.
Gastrectomia vertical (GV):
A GV foi inicialmente estabelecida na derivação biliopancreática com switch duodenal (BPD-DS) para restrição alimentar adicional e profilaxia de úlcera. Desde então, tornou-se estabelecida como um procedimento cirúrgico autônomo. A manga gástrica pode ser facilmente convertida em um bypass gástrico, se necessário.
A perda de peso excessivo 2 anos após a GV não difere significativamente da perda de peso após pRYGB (bypass gástrico proximal). No entanto, na comparação de longo prazo, é inferior ao RYGB em relação ao controle de peso, controle do refluxo e remissão do diabetes. Por outro lado, complicações perioperatórias ocorrem com muito menos frequência após a GV.
Devido à sua baixa morbidade em comparação com os outros métodos, a GV é recomendada nos seguintes casos:
- idade avançada
- idade muito jovem devido ao menor risco de má absorção
- faixa de IMC muito alta devido às muitas opções caso a cirurgia de conversão se torne necessária
- procedimento de escolha em distúrbios que requerem acesso endoscópico: gastrite tipo A, acesso à papila, por exemplo, em estenose do ducto biliar.
- Doença de Crohn
- necessidade de tomar medicamentos com monitoramento de nível