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A operação demonstra uma cirurgia de complementação após uma hemitireoidectomia direita realizada anos atrás devido a carcinoma papilar da tireoide. Os achados atuais revelaram um bócio uninodular esquerdo com um nódulo de aproximadamente 7 mm localizado centralmente e aumento de linfonodos peritireoidianos à esquerda.
Excisição da cicatriz antiga de uma incisão em colar de Kocher anterior.
Mobilização de um retalho cutâneo-platisma cranialmente até a laringe e caudalmente até o jugulo, com cuidado para preservar as veias cervicais retas o máximo possível.
Fig. à direita (1) Músculo esternocleidomastóideo, (2) Músculo esternotireóideo, (3) Músculo esternohióideo
Como uma hemitireoidectomia direita já havia sido realizada, os músculos retos do pescoço não são divididos longitudinalmente na linha média como de costume, mas atipicamente, a entrada no leito tireoidiano é feita imediatamente na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo esquerdo. Para melhor visualização do leito tireoidiano neste procedimento, o músculo omo-hióideo é seccionado. Durante o curso da preparação, o cirurgião muda de lado para a esquerda.
Identificação do nervo vago entre a veia jugular interna e a artéria carótida comum. A mobilização do nervo e o neuromonitoramento são realizados.
O nervo laríngeo recorrente é visualizado no lado dorsal do lobo tireoidiano esquerdo após dissecção cuidadosa, confirmada pelo uso de neuromonitoramento.
Nota: Se o nervo não puder ser visualizado, o uso de neuromonitoramento é altamente recomendado. Inicialmente, o nervo vago deve ser estimulado, confirmando a função de condução regular do loop nervoso (nervo vago via nervo laríngeo recorrente para o músculo vocal). Subsequentemente, palpação sistemática do espaço retrotiroide com a sonda de estimulação até que um sinal acústico correspondente seja audível e uma curva eletromiográfica típica seja visível no monitor.
Dicas para Exposição, Dissecção e Preservação do Nervo Laríngeo Recorrente
Dica 1: Exposição Atraumática do Nervo
No local suspeito, as fibras de tecido conjuntivo são cuidadosamente elevadas com pinças atraumáticas, e o nervo é exposto com uma pinça de dissecção delicada, como uma pinça Overholt fina, cujos ramos devem ser guiados paralelos a ele, com movimentos de expansão.
Dica 2: Lupas Cirúrgicas
O uso de lupas cirúrgicas é útil durante a dissecção. O nervo fino de aproximadamente 1 a 2 mm é reconhecível por sua estrutura esbranquiçada com marcações vasculares típicas.
Dica 3: Variabilidade do Curso do Nervo
Se o nervo não for encontrado em sua localização típica no ângulo esofagotraqueal, ele pode ser deslocado anteriormente de sua posição anatômica regular pela dislocação da tireoide, especialmente se passar por uma bifurcação vascular da artéria tireoidiana inferior. Cautela especial é aconselhada em casos de bócio recorrente, e o uso de neuromonitoramento é, portanto, altamente recomendado.
Dica 4: Variante Anatômica
Com uma frequência de aproximadamente 1%, um nervo laríngeo não recorrente é encontrado. Aqui também, o nervo não é encontrado em sua localização típica, mas corre horizontalmente, ou também ascendente ou descendente do nervo vago diretamente para a laringe.
Para uma melhor mobilização do lobo tireoidiano esquerdo, os músculos retos do pescoço são desinseridos da superfície anterior da tireoide e mantidos medialmente com um gancho pequeno.
Em seguida, a preparação é feita a partir da região caudolateral do lobo tireoidiano esquerdo em direção à medial, onde se encontra os linfonodos centrais descritos significativamente aumentados. Aqui, um conglomerado de linfonodos com tecido adiposo circundante é cuidadosamente dissecado após a identificação do nervo laríngeo recorrente localizado dorsalmente e enviado para exame de congelação.
Nota: Posteriormente, não há indicação de malignidade.
Durante a dissecção do espaço retrotiroide, a glândula paratireoide inferior esquerda não pode ser identificada de forma confiável, e macroscopicamente, nenhuma estrutura correspondente a uma glândula paratireoide adere à cápsula tireoidiana. O nervo é agora traçado sucessivamente cranialmente ao longo da cápsula tireoidiana dorsal até sua inserção na laringe. Nenhuma alteração de tecido cicatricial é encontrada aqui, indicando que apenas o lado direito foi realmente operado naquela época.
Mobilização do polo superior da tireoide por selagem seletiva e transecção dos ramos da artéria tireoidea superior, parcialmente usando clipes.
Cuidado: Com um polo de alto alcance, há risco de lesão ao ramo externo do nervo laríngeo superior se os vasos não forem transeccionados próximos à tireoide. Deve-se considerar o uso de monitoramento EBSLN (Ramo Externo do Nervo Laríngeo Superior)!
A glândula paratireoide superior esquerda é identificada e cuidadosamente dissecada da cápsula tireoidiana dorsal.
Dicas para Preservar o Tecido Paratireoidiano
Dica1: As seguintes informações são importantes para a localização das glândulas paratireoides: As superiores estão localizadas cranialmente à artéria tireoidiana inferior e dorsalmente ao nervo recorrente. As inferiores estão localizadas caudalmente à artéria tireoidiana inferior e ventralmente ao nervo.
Dica2: Não apenas a identificação da glândula paratireoide é importante, mas também seu suprimento vascular. A dissecção da glândula paratireoide da cápsula tireoidiana deve ser feita preservando um pequeno pedículo vascular, se possível.
A angiografia por fluorescência intraoperatória com verde de indocianina ou, de forma menos elaborada, o uso de um sistema de identificação por autofluorescência pode facilitar a detecção das glândulas paratireoides. Uma avaliação da vascularização ou desvascularização da glândula paratireoide só é alcançada com angiografia por fluorescência com ICG.
Dica3: Se uma glândula paratireoide foi inadvertidamente desvascularizada e não está mais cercada por tecido conjuntivo rico em vasos, o autotransplante é recomendado.
Se as glândulas paratireoides superior e inferior não forem encontradas intraoperatoriamente, o espécime tireoidiano ressecado deve ser inspecionado minuciosamente na mesa de operação. Glândulas paratireoides removidas involuntariamente são autotransplantadas. Se uma glândula paratireoide inferior for removida durante uma linfadenectomia do compartimento central por razões de radicalidade, o autotransplante deve ser considerado.
Usando uma pinça bipolar, o lobo tireoidiano esquerdo é gradualmente descolado da parede traqueal anterior e dos músculos retos do pescoço ainda parcialmente aderentes, enquanto preserva o nervo laríngeo recorrente. Finalmente, o lobo tireoidiano está apenas ligado à traqueia na área do Ligamentum Berry (também conhecido como ligamento suspensor da glândula tireoide). Após ligar os finos vasos que cruzam o nervo recorrente com Prolene® 5-0, o lobo tireoidiano é excisado e removido.
Após verificar a hemostasia sob ventilação PEEP forçada, o neuromonitoramento final do nervo laríngeo recorrente e nervo vago é realizado.
Em um campo cirúrgico seco, a drenagem é omitida. O compartimento muscular é fechado com suturas interrompidas adaptadoras, e após liberar a reclinação da cabeça, uma sutura intradérmica contínua é realizada.
