Anastomoses Manuais no Trato Gastrointestinal
A cicatrização de feridas no trato gastrointestinal é um processo complexo no nível celular e bioquímico. São distinguidas três fases sobrepostas: a exsudativa, proliferativa e reparativa.
A fase exsudativa inicial com edema e inflamação local dura cerca de 4 dias no trato gastrointestinal [1]. Ela começa com a adesão das superfícies serosas de uma anastomose intestinal por meio da exsudação de fibrina, o que leva a um fechamento hermético a gás e líquido nas primeiras 4 a 6 horas. A resistência mecânica nessa primeira fase de cicatrização da anastomose é fornecida principalmente pelo material de sutura. O intestino delgado reage a lesões na integridade intestinal muito mais rapidamente do que o intestino grosso, o que se reflete no rápido aumento da concentração de colágeno e explica por que as anastomoses colorretais têm um risco maior de insuficiências [2]. A cicatrização da anastomose é crítica nessa fase e pode levar a insuficiências precoces por volta do 3º ao 5º dia pós-operatório.
A fase proliferativa dura cerca de 14 dias e é caracterizada pela proliferação crescente de fibroblastos e células musculares, bem como pela formação de colágeno, o que aumenta a força da anastomose, de modo que sua resistência à tração não depende mais unicamente do material de sutura. A neoangiogênese também ocorre nessa fase. Ela começa por volta do 4º ao 5º dia pós-operatório e origina-se essencialmente da submucosa. Ao final da fase proliferativa, os defeitos mucosos estão completamente cicatrizados. A submucosa rica em colágeno é o componente de parede que realmente suporta a sutura nessa fase. Após cerca de 10 dias, a anastomose atinge uma resistência à pressão de ruptura comparável à do intestino intacto, cuja resistência máxima à tração só é alcançada após 4 a 6 semanas [3].
Na fase reparativa, ocorre a remodelação final das camadas da parede através da anastomose. Essa fase pode durar até vários meses e leva - assumindo uma cicatrização da anastomose sem distúrbios – à resistência mecânica do intestino intacto [4].
Um pré-requisito absoluto para uma anastomose suficiente é a mobilização adequada e, assim, a aproximação sem tensão de extremidades intestinais bem perfundidas. Esqueletizações extensas levam a perfusão inadequada e devem ser evitadas, assim como a remoção agressiva de apêndices epiploicos do cólon, pois estes ocasionalmente representam artérias terminais.
Técnica de Anastomose
As anastomoses costuradas à mão são capturadas descritivamente de acordo com uma terminologia definida. A contagem de fileiras indica o número de fileiras de sutura, a contagem de camadas indica as camadas de parede penetradas pela sutura. A técnica de adaptação das bordas da ferida é descrita como end-to-end, invertida, evertida e invaginante. Em princípio, todas as suturas podem ser realizadas tanto na técnica de botões únicos quanto como sutura contínua. A sutura contínua, de fileira única, extramucosa com fio de dupla armadura é frequentemente usada. Esta última é mais econômica em comparação com a sutura de botões únicos, introduz uma menor quantidade de material estranho e é fácil de aprender [5]. Existem dados experimentais convincentes em animais para a sutura contínua de fileira única [6].
As técnicas de sutura invertida foram introduzidas por Jobert (1822) e Lembert (1826) e baseiam-se no reconhecimento de que as superfícies serosas aderem rapidamente e isso proporciona maior segurança contra insuficiências. A adaptação apropriada à camada da parede intestinal end-to-end foi investigada no início dos anos 1950, entre outros por Gambee, que descreveu tal técnica de sutura de fileira única em 1951. Suturas apropriadas à camada, nem invertidas nem evertidas, também foram promovidas por Allgöwer e apoiadas por bons resultados clínicos [7]. Pré-requisito para uma sutura end-to-end de fileira única segura, que leva à restauração rápida do suprimento vascular, são a técnica de preparação que preserva tecidos, a colocação de pontos que alcança boa adaptação sem isquemia das bordas intestinais e uma técnica de nó segura. A importância central da submucosa para a neoangiogênese foi demonstrada em estudos [6], assim como a importância da inversão mucosal em 1970 por Goligher. Ele mostrou por meio de um estudo randomizado que a técnica de sutura com submersão da mucosa (invertida) é superior a uma técnica na qual a mucosa mantém contato externo (evertida) [8]. A eversão de porções mucosas durante a anastomose leva a vazamentos, fístulas e abscessos aumentados nesses locais.
Fatores que Influenciam a Cicatrização da Anastomose
Fatores técnico-cirúrgicos, específicos do paciente e externos influenciam a cicatrização da anastomose. Fatores negativos incluem:
- falta de experiência cirúrgica, tensão na anastomose, isquemia local, técnica de sutura incorreta, contaminação do campo operatório,
- condição do paciente, especialmente idade, obesidade, doenças subjacentes (íleo, sepse, diabetes), situação de emergência, medicação (imunossupressão),
- escolha do agente anestésico [9], terapia de volume perioperatória, radioterapia quimioterápica pré-operatória, preparação do paciente (posicionamento, medidas laxativas).
Uma insuficiência de anastomose ameaçadora está associada a morbidade e letalidade significativas [10, 11].
Anastomose End-to-End
Na anastomose end-to-end, dois lúmens terminais são reunidos em suas extremidades abertas. Os lúmens devem ter um diâmetro comparavelmente grande, o que reduz o risco de estenose da anastomose.
Anastomose End-to-Side resp. Side-to-End
Na anastomose end-to-side, o lúmen terminal de um segmento de órgão oco é anastomosado com outro segmento aberto lateralmente. A indicação surge com diâmetros de lúmen diferentes, como é o caso, por exemplo, com a anastomose do ponto do pé na reconstrução em Y de Roux após gastrectomia ou ressecção gástrica parcial, esofagojejunostomia após gastrectomia ou rectostomia descendente após ressecção retal.
Anastomose Side-to-Side
A anastomose side-to-side une as aberturas laterais de dois segmentos de órgão oco com o objetivo de uma anastomose de lúmen grande com extremidades de lúmen pequeno. Exemplos são operações de bypass gastrointestinal para contornar estenoses malignas, a anastomose do ponto do pé segundo Braun, bem como a reconstrução de um reservatório, por exemplo, após proctocolectomia para colite ulcerativa.