Evidência - Cesariana

A cesariana (cesárea) é a cirurgia mais frequentemente realizada em mulheres em todo o mundo, e sua frequência está aumentando continuamente. Embora anteriormente fosse associada a altos riscos para mãe e filho, agora é considerada um procedimento seguro. No entanto, há conhecimento limitado sobre os potenciais efeitos à saúde a curto e longo prazo para mãe e filho. Isso leva a incertezas na tomada de decisão quanto ao método de parto ideal.

Uma cesariana primária é realizada antes do início do trabalho de parto, significando que não houve contrações afetando o colo do útero nem uma ruptura (prematura) de membranas.

Em contraste, uma cesariana secundária ocorre quando o trabalho de parto já começou, seja por contrações cervicais ou uma ruptura prematura de membranas.

• Taxa de cesarianas em 2014 na Alemanha: 31,8% (Escritório Federal de Estatística)
• Desenvolvimento desde 1991: Dobramento da taxa (1991: 15,3%)
• Estabilização: Taxa constante por três anos
• Declínio desde 2014: Introdução da taxa de cesarianas ajustada por risco levou a uma leve diminuição

Referências: 

1. Macfarlane A, Blondel B, Mohangoo A, Cuttini M, Nijhuis J, Novak Z, et al. Amplas diferenças no modo de parto na Europa: análises estratificadas por risco de dados agregados rotineiros do estudo Euro-Peristat. BJOG An Int J Obstet Gynaecol [Internet]. 2016 Mar;123(4):559–68. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25753683 
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3. Escritório Federal de Estatística. Escritório Federal de Estatística [Internet]. 2015. Disponível em: https://www.destatis.de/DE/Presse/Pressemitteilungen/_inhalt.html 
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• Educação precoce: Mulheres grávidas devem receber informações baseadas em evidências para tomar uma decisão informada sobre o método de parto.
• Consideração de perspectivas: As perspectivas e preocupações das mulheres devem ser incluídas no processo de consulta.
• Apoio individual: Mulheres que desejam uma cesariana devem receber aconselhamento abrangente durante a gravidez.
• Comunicação clara: As informações devem ser fornecidas em linguagem acessível a leigos.
• Consideração de necessidades especiais: As informações devem ser adaptadas para:
  • Mulheres de minorias étnicas (idioma, cultura, religião)
  • Mulheres cuja língua nativa não é o alemão
  • Mulheres analfabetas ou com deficiências/dificuldades de aprendizado
• Conteúdos da educação:
  • Indicações para uma cesariana
  • Procedimento da operação
  • Riscos e benefícios
  • Impacto em gestações futuras
• Estresse emocional: Todo nascimento por cesariana é vivido como desafiador fisicamente e emocionalmente.
• Estresse psicológico: Mulheres com cesariana eletiva ou não urgente podem experimentar dificuldades psicológicas semelhantes às de uma cesariana de emergência.
• Importância da informação: Mais conhecimento sobre o processo de cesariana pode ajudar a influenciar positivamente a experiência.

• Indicação absoluta: A cesariana é absolutamente necessária para salvar a mãe e/ou a criança.
• Exemplos de indicações absolutas:
  • Posição transversa da criança
  • Ruptura uterina (iminente)
  • Placenta prévia
  • Descolamento prematuro da placenta
• Frequência: Indicações absolutas representam menos de 10% de todas as cesarianas.
• Indicação relativa: Em cerca de 90% dos casos, ocorre uma ponderação de riscos para a mãe e a criança.
• Educação precoce: A avaliação de risco-benefício entre parto vaginal e cesariana deve ocorrer de forma oportuna.
• Objetivo: Tomada de decisão participativa por meio de informações abrangentes.

Resumo dos resultados de estudos sobre parto vaginal vs. cesariana

Desfechos maternos

• Histerectomias após hemorragia pós-parto: Menos comuns com parto vaginal (RR 2.31, CI 1.30 – 4.09; n=2,339,186, 8.2%).
• Ventilação assistida ou intubação: Menos comum (RR 2.21, CI 0.99 – 4.90; n=2,339,186, 8.2%).
• Parada cardíaca: Menos comum após parto vaginal (RR 4.91, CI 3.95 – 6.11; n=2,339,186, 8.2%).
• Morbidade materna aguda grave (SAMM): Taxa mais baixa, mas sem diferença para mulheres com IMC ≥ 50 (OR 3.9, CI 3.5 – 4.3; n=355,841, 8.6%).
• Trombose venosa profunda: Menos comum após parto vaginal (RR 2.20, CI 1.51 – 3.20; n=2,339,186, 8.2%).
• Mortalidade materna: Menos comum após parto vaginal (OR 4.0, CI 1.9 - 8.2; n=355,841, 8.6%).
• Infecções pós-parto: Menos comuns após parto vaginal (RR 2.85, CI 2.52 – 3.21; n=2,339,186, 8.2%).
• Complicações anestésicas: Menos frequentes após parto vaginal (RR 2.5, CI 2.22 – 2.86; n=2,339,186, 8.2%).
• Duração da internação hospitalar: Mais curta com parto vaginal (Diferença: 1.47 dias, CI 1.46 – 1.49).
• Choque obstétrico: Mais comum com parto vaginal (RR 0.33, CI 0.11 – 0.99; n=2,339,186, 8.2%).
• Hemorragia pós-parto precoce: Tende a ser mais comum após parto vaginal (OR 0.23, CI 0.06 – 0.94; n=4,048, 35%).
• Dor (períneo e abdômen): Mais intensa durante e três dias após o parto (diferença VAS 6.3 pontos durante o parto, 0.7 pontos 3 dias pós-parto).
• Transfusões de sangue: Mais prováveis após parto vaginal (RR 0.20, CI 0.20 – 0.64).
• Insuficiência renal aguda, ruptura uterina, trauma intraoperatório, embolia pulmonar, lesões (bexiga, ureteres, colo do útero, vagina): Sem diferenças significativas entre parto vaginal e cesariana.

Desfechos neonatais

• Mortalidade neonatal: Menos comum após parto vaginal (RR 2.4, CI 2.20 – 2.65; n=8,026,405, 7.9%).
• Encefalopatia hipóxico-isquêmica, hemorragias intracranianas, morbidade neurológica: Sem diferença entre ambos os métodos de parto.
• Morbidade respiratória neonatal: Sem diferença significativa.
• Admissão na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN): Menos frequentemente necessária após parto vaginal (RR 2.20, CI 1.40 – 3.18).
• Escore de Apgar de 5 minutos < 7: Sem diferença.

Desfechos de longo prazo após cesariana

Efeitos de longo prazo em mulheres

Gravidez ectópica

• Resultados inconsistentes:
  • em alguns estudos com risco aumentado (OR 1.21; CI 1.04 – 1.40; n=312,026).

Natimorto & aborto espontâneo

• Natimorto:
  • Resultados inconsistentes: em alguns estudos menos comum, em outros mais comum após cesariana (OR agrupado 1.27; CI 1.15 – 1.40; n=703,562, 8 estudos).
• Aborto espontâneo:
  • (52) Risco aumentado (OR agrupado 1.17; CI 1.03 – 1.32; n=151,412, 4 estudos).

Infertilidade

• Fertilidade atrasada após cesariana:
  • OR 0.90 (CI 0.86 – 0.93).
  • Taxa de gravidez mais baixa (RR 0.91; CI 0.87 – 0.95).
  • Risco aumentado de infertilidade (OR agrupado 1.60; CI 1.45 – 1.76; n=3,692,014, 11 estudos).

Efeitos de longo prazo em crianças

Paralisia cerebral

• Sem diferença geral (OR 1.29; CI 0.92 – 1.79; n=1,696,390).
• Risco mais alto após cesariana de emergência (OR 2.17; CI 1.58 – 2.98).
• Risco aumentado em bebês nascidos a termo após cesariana (OR 1.6; CI 1.05 – 2.44).

Doenças inflamatórias intestinais

• Resultados variados:
  • Resultados inconsistentes

Sobrepeso & obesidade

• Risco aumentado após cesariana:
  • OR 1.33 (CI 1.19 – 1.48).
  • Sobrepeso: OR 1.26 (CI 1.16 – 1.38).
  • Obesidade: OR 1.22 (CI 1.05 – 1.42).
  • Sobrepeso em crianças de 3-13 anos: OR 1.22 (CI 1.06 – 1.41).

Asma infantil

• Risco mais alto após cesariana:
  • OR 1.16 (CI 1.14 – 1.29; 26 estudos).
  • OR 1.21 (CI 1.11 – 1.32; n=887,960, 13 estudos).

Problemas de saúde & mortalidade

• Risco aumentado após cesariana planejada:
  • Diabetes tipo I: HR 1.35 (CI 1.05 – 1.75; n=312,287).
  • Maior admissões hospitalares por asma & mortalidade observada.

Outros efeitos de longo prazo em mulheres

Incontinência urinária & prolapso uterino

• Risco menor após cesariana:
  • Incontinência urinária: OR 0.56 (CI 0.47 – 0.66; n=58,900, 8 estudos).
  • Prolapso uterino: OR 0.29 (CI 0.17 – 0.51; n=39,208, 2 estudos).

Complicações placentárias em gestações subsequentes

• Risco maior para:
  • Placenta prévia (OR 1.74; CI 1.62 – 1.87; n=7,101,692, 10 estudos).
  • Placenta acreta (OR 2.95; CI 1.32 – 6.60; n=705,108, 3 estudos).
  • Descolamento prematuro da placenta (OR 1.38; CI 1.27 – 1.49; n=5,667,160, 6 estudos).
  • Ruptura uterina (OR 25.81; CI 10.96 – 60.76; n=841,209, 4 estudos).

Sangramento & histerectomia

• Risco maior para:
  • Histerectomia (OR 3.85; CI 1.06 – 14.02; n=167,674, 2 estudos).
  • Sangramento anteparto (OR 1.22; CI 1.09 – 1.36; n=91,429, 2 estudos).
• Risco menor para:
  • Sangramento pós-parto (OR 0.72; CI 0.55 – 0.95; n=259,103, 2 estudos).

Referências: 

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Indicações Absolutas

• Posição transversa do feto
• Placenta prévia (cobertura parcial ou completa do colo do útero)
• Descolamento prematuro da placenta
• Ruptura uterina (iminente ou ocorrida)
• Sofrimento fetal (hipóxia aguda, achados patológicos no CTG)
• Infecção por HIV da mãe com alta carga viral
• Infecção genital por vírus herpes simplex (HSV) no 3º trimestre
• Desproporção cefalopélvica (desproporção entre a cabeça fetal e a pelve materna)
• Pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia
• Síndrome HELLP (complicação grave da gravidez com disfunção hepática)
• Cirurgias uterinas múltiplas prévias ou várias cesarianas anteriores

Indicações Relativas (necessárias após avaliação de risco)

• Apresentação pélvica (especialmente em primíparas ou sob condições desfavoráveis)
• Gestações múltiplas, especialmente com apresentação pélvica do gêmeo líder
• Restrição de crescimento intrauterino (RCIU) com sonografia Doppler anormal
• Prematuridade (<36 semanas de gestação) com fatores desfavoráveis
• Macrossomia (criança muito grande, >4500 g com diabetes, >5000 g sem diabetes)
• Malformações fetais que complicam o parto vaginal (ex.: hidrocefalia)
• Doenças maternas graves (ex.: doenças cardiovasculares graves)
• Ruptura uterina prévia ou lesão de parto complicada no histórico

Outras Indicações Baseadas em Decisão Individual

• Cesariana a pedido da gestante após aconselhamento abrangente
• Infecção por HPV com condilomas extensos obstruindo o canal de parto
• Hepatite B ou C – não é uma indicação geral, exceto com coinfecção por HIV
• Condição após versão externa em apresentação pélvica, se malsucedida
• Trabalho de parto prolongado com parada de progressão apesar de estimulação adequada
• Risco aumentado de morbidade ou mortalidade perinatal baseado em fatores individuais

Referências:

DGGG. A Cesariana. Diretriz S3. Registro AWMF No. 015/083. Ed. pela Associação das Sociedades Médicas Científicas (AWMF). Na Internet: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-084.html

Momento da Cesariana Planejada

• Recomendado a partir de 39+0 semanas de gestação para reduzir o risco de distúrbios respiratórios no recém-nascido.
• Estudos mostram que a morbidade neonatal diminui com o aumento da idade gestacional.
• A partir de 39+0 semanas de gestação, o risco de distúrbios respiratórios neonatais não é mais significativamente aumentado.
• Cesariana mais precoce apenas se medicamente necessária.

Classificação de Urgência de Acordo com a NICE

Categorias de Urgência da Cesariana:

Ameaça imediata à vida da mãe ou do feto

• Bradicardia grave aguda
• Ruptura uterina
• Prolapso de cordão
• pH ≤ 7.20 (análise de sangue fetal)

Comprometimento materno ou fetal (não ameaçador à vida, mas crítico)

• Parada do trabalho de parto com risco crescente
• Insuficiência placentária com CTG patológico

Sem comprometimento agudo, mas parto rápido necessário

• Início espontâneo do trabalho de parto com cesariana planejada
• Parada do trabalho de parto sem risco visível

Sem comprometimento materno ou fetal

• Cesariana eletiva, sem emergência médica

Diretrizes de tempo para cesariana de emergência: Intervalo máximo de decisão ao parto: 20 minutos

Medidas Pré-operatórias

Verificações Laboratoriais

• Status de hemoglobina antes da cesariana para identificar anemia.
• Produtos sanguíneos em standby para:
  • Placenta prévia
  • Descolamento placentário
  • Ruptura uterina
  • Descolamento placentário prematuro

Cateter Urinário

• Indicado com anestesia regional para garantir a função da bexiga.

Profilaxia Antibiótica

• Deve ser administrada antes da incisão na pele pois reduz as taxas de infecção.
• Cefalosporinas recomendadas como antibiótico padrão.

Procedimento Cirúrgico

Incisão e Abertura de Tecidos

• Incisão transversa abdominal inferior (incisão de Pfannenstiel) → Menos dor, melhor resultado cosmético.
• Abertura de tecidos romba reduz o tempo de operação e a taxa de infecção.

Uso de Instrumentos

• Sem troca de bisturi entre a pele e camadas mais profundas → Sem redução na taxa de infecção.

Abertura Uterina e Sutura

• Extensão romba da histerotomia, se possível → Menos perda de sangue.
• Sutura uterina intra-abdominal recomendada, sem exteriorização → Menos dor.
• Sutura uterina de camada única vs. dupla: Sem recomendação clara, pois ambas são equivalentes.

Riscos e Complicações

• Lacerações fetais (~2%) possíveis durante a cesariana.
• Uso de uterotônicos (Ocitocina, Carbetocina) → Redução da perda de sangue.
• Remoção placentária preferida por "tração do cordão", não remoção manual → Menos endometrite.

Peritônio e Fechamento da Ferida

• Não suturar o peritônio → Tempo de operação mais curto, menos dor.
• Suturar o tecido subcutâneo apenas se >2 cm de tecido adiposo → Redução de infecções na ferida.
• Sem uso rotineiro de drenagem, pois não há benefícios na prevenção de infecções.
• Fechamento da pele: Método incerto, mas pior resultado cosmético e mais dor com fechamento por grampos.

Cuidados Pós-operatórios e Profilaxia de Trombose

• Risco aumentado de tromboembolismo venoso após cesariana → Protocolo de trombose adaptado individualmente necessário.
• Considerar os desejos maternos → Música, atmosfera agradável na sala de cirurgia promovem uma experiência de parto positiva.

Referências:

DGGG. A Cesariana. Diretriz S3. Registro AWMF No. 015/083. Publicado pela Associação das Sociedades Médicas Científicas (AWMF). Online: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-084.html

Desenvolvimento Histórico:

• Anteriormente: "Uma vez cesárea, sempre cesárea."
• Desde a década de 1960, demonstrou-se que um parto vaginal após cesárea (VBAC) é possível.
• Após um aumento na taxa de VBAC nas décadas de 1980 e 1990, o número de partos vaginais após cesárea diminuiu novamente até 2008.

Comparação de Riscos em Cesárea Repetida Planejada vs. Parto Vaginal Planejado (VBAC):

• Estudo de Coorte Australiano (n=2.323):
  • Cesárea Repetida: Nenhuma morte perinatal.
  • VBAC: 2 mortes neonatais.
  • A morbidade infantil foi menor com cesárea planejada (RR=0,39; p=0,011).
• Estudo de Coorte Retrospectivo Australiano (n=21.389):
  • Taxa de ruptura uterina: Muito baixa (apenas 5 casos).
  • Hemorragia pós-parto: Maior após VBAC (11,6% vs. 8,6%).
  • Nenhuma diferença significativa na morbidade materna entre VBAC e mães de primeira viagem.

Recomendações para VBAC:

• Um parto vaginal após cesárea é uma opção segura para muitas mulheres, especialmente após um parto vaginal anterior.
• Preferência materna e avaliação de risco são cruciais.
• Monitoramento CTG durante o trabalho de parto é recomendado (NICE), mas não há evidência para CTG contínuo.
• Uma instalação de parto com capacidade para cesárea de emergência é recomendada, mas não obrigatória.

Ruptura Uterina após Cesárea Anterior

Risco de Ruptura Uterina (Estudo de Coorte Australiano, n=29.008):

• Risco mais baixo: Cesárea repetida planejada (0,02%).
• Risco aumentado:
  • Aumento do trabalho de parto com ocitocina (1,91%).
  • Indução do trabalho de parto com prostaglandinas (0,68%).
• A indução do trabalho de parto pode aumentar o risco de rupturas uterinas em 3 a 5 vezes.
• Indução com ocitocina pode aumentar o risco em 14 vezes.

Recomendações para Ruptura Uterina:

• Na indução do trabalho de parto após cesárea → Mãe e criança devem ser monitorados continuamente.
• Mulheres com um parto vaginal anterior após cesárea têm uma taxa de sucesso maior para VBAC repetido.

Gravidez e Parto com Distúrbios Placentários

Fatores de Risco para Distúrbios Placentários:

• Cesáreas anteriores
• Cirurgias uterinas ou infecções
• Curetagens ou abortos anteriores

Diagnóstico:

• Ultrassom pode ter alta sensibilidade, mas a qualidade diagnóstica varia.
• RM geralmente mostra qualidade diagnóstica bastante baixa.
• Combinação de ultrassom e RM: A efetividade ainda não está determinada de forma conclusiva.

Manejo de Distúrbios Placentários:

• Encaminhamento precoce para uma clínica de parto apropriada com equipe multidisciplinar.
• Obstetras, anestesistas e neonatologistas experientes devem estar presentes.
• Unidades de sangue compatíveis adequadas e opções de transfusão devem estar disponíveis.

Diagnóstico Pré-natal de Placenta Acreta

Benefícios do Diagnóstico Pré-natal:

• Taxa de histerectomia menor, mas mais complicações operatórias.
• Planejamento precoce do modo de parto pode melhorar o manejo.

Manejo Conservador de Placenta Acreta (Estudo Francês, n=46):

• Manejo conservador bem-sucedido em 40 de 46 mulheres.
• Reabsorção espontânea da placenta como objetivo, intervenções cirúrgicas são evitadas o máximo possível.
• Alta morbidade, no entanto, leva a uma baixa taxa de gestações subsequentes.
• Risco de placenta acreta recorrente em gestações subsequentes é alto.

Referências:

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