Gestão perioperatória - Cesariana

Materna:

• em casos graves de pré-eclâmpsia/eclâmpsia
• ameaça de ruptura uterina
• Placentação anormal: Placenta prévia parcial ou total, Espectro de placenta acreta, Vasa prévia
• Parada do trabalho de parto.
• Obstrução mecânica ao parto: Miomas, fraturas pélvicas graves, macrocefalia fetal ou outras malformações fetais
• Infecções graves (ex.: herpes genital ativo ou HIV sem terapia antirretroviral combinada e carga viral >50 cópias/ml).
• Cirurgias uterinas transmiometriais extensas prévias: miomectomia grande, cirurgias reconstrutivas uterinas

Fetal:

• CTG patológico
• Apresentação pélvica quando o parto vaginal não é possível.
• Gêmeos ou múltiplos com posição desfavorável.
• Parto prematuro com condições fetais desfavoráveis.
• Prolapso de cordão
• Macrossomia suspeita: Macrossomia ≥5000 g, Macrossomia ≥4500 g com diabetes.
• Posições incompatíveis com o parto: Posição transversa, apresentação facial mentoposterior, apresentação de sobrancelha nasoposterior, apresentação de osso parietal posterior (assinclitismo posterior exagerado, obliquidade de Litzmann exagerada), posição alta reta persistente

• Os pacientes devem continuar seus medicamentos tomados regularmente como de costume, a menos que existam contraindicações (ex.: anti-hipertensivos, insulina para diabetes gestacional).
• Pausar heparina de baixa dose (ex.: enoxaparina) 12 horas antes da cirurgia.
• Líquidos claros (ex.: água, chá, suco de maçã) são permitidos até duas horas antes da cirurgia.
• Evitar alimentos sólidos pelo menos seis horas antes da cirurgia; refeições gordurosas devem ser evitadas oito horas antes.
• Uma consulta pré-operatória com o anestesiologista é recomendada, especialmente para pacientes de alto risco (ex.: obesidade, anemia, distúrbios de coagulação).
• Evitar preparos intestinais
• Laboratório: Hemograma e parâmetros de coagulação, prova cruzada em caso de risco médio a alto de sangramento
• Documentação da frequência cardíaca fetal na admissão à sala de parto; monitoramento contínuo para pacientes em trabalho de parto na medida do possível.
• Exame de ultrassom pré-operatório: localização da placenta, posição fetal, peso estimado se necessário

Motivo para a Cesariana:

• Necessidade médica (ex.: placenta prévia, macrossomia fetal, posição transversa).
• Riscos específicos com parto vaginal (ex.: ruptura uterina após cesariana anterior).
• Discutir alternativas, esclarecimento se um parto vaginal seria possível com segurança.

Procedimento Cirúrgico:

• Incisão na pele (geralmente uma incisão horizontal na área do biquíni).
• Abertura do útero (geralmente uma incisão transversa no segmento uterino inferior).
• Parto da criança, remoção da placenta e fechamento com sutura.
• Duração: Geralmente 30-60 minutos.

Anestesia

• Consulta pré-operatória em anestesia
• Anestesia regional (preferida): Raquianestesia ou peridural para alívio da dor e permanecer acordado durante a operação.
• Anestesia geral: Apenas em emergências ou contraindicações para anestesia regional.
• Complicações: Risco de hipotensão, dor de cabeça, náusea ou, raramente, dano neurológico.

Riscos e Possíveis Complicações

Riscos Maternos:

• Perda de sangue (em casos raros, transfusão de sangue necessária).
• Infecções (ex.: endometrite, infecção da ferida).
• Trombose ou embolia (portanto, profilaxia de trombose necessária).
• Lesão em órgãos adjacentes (ex.: bexiga, intestino, ureter).
• Ruptura uterina em gestações subsequentes.
• Distúrbio de cicatrização da ferida

Riscos Fetais:

• Problemas respiratórios (ex.: taquipneia) em prematuros ou crianças sem trabalho de parto prévio.
• Muito raro: Lesões da incisão na pele.

Efeitos a Longo Prazo

• Gestações futuras:
  • Aumento do risco de placenta prévia ou placenta acreta.
  • Risco de ruptura uterina em parto vaginal após cesariana.
• Formação de cicatriz: Possibilidade de aderências que podem causar dor a longo prazo ou problemas de fertilidade.

Expectativas e Cuidados Pós-Operatórios

Expectativas

• Possibilidade de ver o bebê imediatamente após o nascimento (vínculo).
• Amamentação geralmente possível imediatamente após o nascimento.

Cuidados Pós-Operatórios

• Gerenciamento da dor (combinação de paracetamol, AINEs e possivelmente opioides).
• Mobilização precoce para prevenir trombose.
• Monitoramento de sangramento ou infecções.
• Estadia hospitalar: Tipicamente 3-5 dias.

Aspectos Legais do Consentimento Informado

• As informações devem ser fornecidas em linguagem compreensível.
• Tempo adequado deve ser permitido para perguntas e preocupações.
• Consentimento por escrito é necessário.
• Em emergências, informações detalhadas podem ser omitidas se a vida da mãe ou da criança estiver em risco.

• Monitoramento da frequência cardíaca fetal durante atrasos entre a colocação da anestesia e a incisão na pele.
• Remoção de pelos apenas se necessário; o corte é recomendado em vez de barbear para minimizar a irritação da pele e os riscos de infecção.
• Administrar anestesia espinhal ou cateter epidural se possível, caso contrário, anestesia geral.
• Profilaxia antibiótica antes da incisão na pele.
• Colocação de um cateter urinário.
• Vinculação: Contato pele a pele entre mãe e criança imediatamente após o nascimento.
• Facilitação da amamentação diretamente na sala de cirurgia.

• Monitoramento pós-operatório (geralmente na sala de parto):
  • Sinais vitais: pressão arterial, pulso, saturação de oxigênio.
  • Tom uterino e sangramento: monitoramento de lóquios e do local da incisão.
  • Débito urinário: garantir saída adequada e monitorar retenção urinária.
  • Taquicardia >120/min e hipotensão <90 mmHg são considerados sinais de alerta para complicações potenciais como hemorragia ou infecção.
• Manejo da dor: administrar paracetamol e AINEs regularmente, opioides se necessário.
• Profilaxia de trombose: heparina de baixa dose ou enoxaparina no máximo 6-12 horas após a cirurgia, dependendo do risco de sangramento.
• Estímulo à mobilização aproximadamente quatro horas após a cirurgia
• Ingestão oral precoce
• Remover o cateter urinário o mais cedo possível
• Contato pele a pele e amamentação devem ser iniciados diretamente na sala de cirurgia ou imediatamente após a cirurgia, se clinicamente possível.

• Alta em 3-4 dias pós-operatórios
• Cuidados com a ferida: Remoção do curativo dentro de 6-24 horas.
• Banho: Possível a partir de 24-48 horas após a cirurgia.
• Evitar levantamento de pesos pesados (>6 kg) por 4-6 semanas.
• Retomada assim que o paciente se sentir pronto, geralmente após 6-8 semanas.
• Atividade leve a partir do primeiro dia, aumentando gradualmente a carga.

Notas Adicionais

• Mobilização precoce: Além da profilaxia farmacológica, iniciando aproximadamente 4–8 horas pós-operatórias.
• Anestesia neuroaxial: Dependendo do momento da remoção do cateter, início da profilaxia com HBPM pelo menos 12 horas após a última dose e 24 horas após a anestesia espinhal.
• Tipo de Medicação:
  • Padrão: Enoxaparina (40 mg diários) ou Dalteparina (5000 UI diárias).
  • Risco Aumentado: Aumentar a dosagem ou mudar para anticoagulação terapêutica em caso de risco atual ou muito alto de TEV.