Evidência - Miotomia e Fundoplicatura segundo Dor, assistida roboticamente

Introdução e Contexto

A miotomia laparoscópica de Heller (LHM) é o padrão ouro para o tratamento cirúrgico da acalasia, um distúrbio raro de motilidade do esôfago. Foi originalmente descrita em 1913 por Ernst Heller e posteriormente desenvolvida por meio de técnicas minimamente invasivas (Rolinger et al., 2022). O procedimento envolve a divisão das fibras musculares circulares do esfíncter esofágico inferior, frequentemente em combinação com uma fundoplicatura parcial para reduzir o refluxo pós-operatório (Schlottmann et al., 2018).

Resultados e Prognóstico

• Taxa de sucesso a longo prazo: 80–90 % (Schlottmann et al., 2018)
• Melhora da disfagia em 90 % dos casos
• Redução da regurgitação e dor torácica
• O refluxo gastroesofágico ocorre em 10–30 % dos casos (dependendo da técnica de fundoplicatura) (von Rahden et al., 2014)
• Operações repetidas ou de revisão raras (<10 %)

Comparação com opções de terapia alternativas

A miotomia endoscópica peroral (POEM) oferece taxas de sucesso comparáveis, mas com um risco maior de refluxo, pois nenhuma fundoplicatura é realizada (Schlottmann et al., 2018). A dilatação pneumática é menos invasiva, mas associada a uma taxa maior de recorrência (Denzer et al., 2022).

Conclusão

• A miotomia laparoscópica de Heller permanece o padrão ouro para pacientes com acalasia que não respondem suficientemente a medidas conservadoras.
• A combinação com uma fundoplicatura reduz o risco de refluxo pós-operatório.
• Comparação com POEM: Maior risco de refluxo com POEM, mas tempo de recuperação mais curto.
• Futuro: Melhora da prevenção de refluxo, abordagens de terapia individualizadas, otimização da decisão específica do paciente entre LHM, POEM e dilatação (Denzer et al., 2022).

Comparação entre Miotomia de Heller Assistida por Robô e Laparoscópica no Tratamento da Acalasia Esofágica

A miotomia de Heller é uma terapia cirúrgica estabelecida para a acalasia esofágica. Tradicionalmente, a miotomia laparoscópica de Heller (LHM) tem sido considerada o tratamento padrão, enquanto a miotomia de Heller assistida por robô (RAHM) tem sido cada vez mais discutida como uma alternativa nos últimos anos. Vários estudos e metanálises compararam ambos os procedimentos em termos de segurança, eficácia e resultados perioperatórios. Aqui, os achados mais importantes são resumidos:

1. Estudo Multicêntrico sobre RAHM vs. LHM

Horgan et al. (2005) realizaram um estudo multicêntrico comparando RAHM com LHM. Os resultados mostraram que ambos os procedimentos alcançaram melhora comparável nos sintomas, com a técnica assistida por robô associada a menos lesões musculares. No entanto, a operação com o robô demorou mais do que o método laparoscópico. Os autores concluíram que ambos os procedimentos são seguros e eficazes, com RAHM potencialmente oferecendo vantagens por meio de orientação de incisão mais precisa.

2. Revisão Sistemática e Metanálise com Estudos Atuais

Uma metanálise de Aiolfi et al. (2025) examinou os estudos existentes sobre RAHM e LHM e concluiu que a técnica assistida por robô estava associada a estadias hospitalares mais curtas e menos dor pós-operatória. A LHM, no entanto, mostrou tempos de sala de operação mais curtos e custos mais baixos. Em termos de resultados a longo prazo, ambos os procedimentos foram comparáveis, mas RAHM pode ser vantajosa em condições anatômicas difíceis ou casos complexos.

3. Revisão Sistemática e Metanálise

Ataya et al. (2023) analisaram vários estudos clínicos e descobriram que RAHM estava associada a menos complicações intraoperatórias. Embora o tempo de sala de operação fosse mais longo com RAHM, ela oferecia vantagens ergonômicas para o cirurgião e maior precisão. Não houve diferenças significativas entre os métodos em termos de melhora nos sintomas de disfagia.

4. Estudo Caso-Controle Comparando Diretamente RAHM e LHM

Sánchez et al. (2012) compararam RAHM e LHM em um estudo caso-controle. Eles descobriram que ambos os procedimentos eram igualmente eficazes em termos de redução de sintomas. O método assistido por robô estava associado a menores perdas de sangue intraoperatórias, enquanto LHM tinha tempos de sala de operação mais curtos. Os autores concluíram que RAHM poderia ser particularmente vantajosa em casos complexos.

5. Metanálise com 12.962 Pacientes sobre a Incidência de Perfurações Esofágicas

Uma metanálise de Tang et al. (2021) examinou 14 estudos observacionais com um total de 12.962 pacientes, dos quais 2.503 receberam RAHM. Os resultados mostraram que a incidência de perfurações esofágicas com RAHM era de apenas 1,67 %, enquanto era de 2,07 % com LHM. O risco de perfuração esofágica foi significativamente reduzido no grupo RAHM (razão de risco: 0,31; intervalo de confiança de 95%: 0,16–0,59). Não houve diferenças significativas entre os dois procedimentos em termos de disfagia e queixas pós-operatórias.

6. Metanálise do International Journal of Medical Robotics

Chen et al. (2022) analisaram vários estudos e concluíram que RAHM e LHM são comparáveis em termos de tempo de sala de operação, perda de sangue, estadia hospitalar e resultados a longo prazo. No entanto, RAHM mostrou uma taxa significativamente menor de perfurações esofágicas intraoperatórias (razão de chances: 0,13; intervalo de confiança de 95%: 0,04–0,45), indicando uma segurança potencialmente maior do método robótico.

Comparação dos Procedimentos

Os resultados de vários estudos e metanálises mostram que ambos os métodos cirúrgicos são eficazes e seguros. Enquanto LHM permanece amplamente difundida devido a tempos de sala de operação mais curtos e custos mais baixos, RAHM oferece vantagens em termos de precisão e menor risco de lesões intraoperatórias.

Conclusão

Os estudos mostram que tanto RAHM quanto LHM são técnicas cirúrgicas eficazes para o tratamento da acalasia. O método assistido por robô oferece vantagens particulares em termos de precisão e menor risco de complicações intraoperatórias, enquanto a técnica laparoscópica representa uma alternativa estabelecida, econômica e que economiza tempo.

Como ambos os métodos fornecem resultados de tratamento a longo prazo comparáveis, a escolha do procedimento deve depender de fatores individuais do paciente, da experiência do cirurgião e de aspectos econômicos. Estudos prospectivos randomizados adicionais são necessários para confirmar definitivamente as vantagens a longo prazo do método assistido por robô.