Perioperatives Management - Gastrektomie, subtotal, robotisch assistiert

Primäres Magenkarzinom

• Bei kurativem Therapieansatz und lokaler Resektabilität besteht grundsätzlich die Operationsindikation sofern keine massiven Risikofaktoren vorliegen (Vorerkrankungen bzw. Allgemeinzustand des Patienten, s. Kontraindikationen).
•  Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren  der Stadien II und III (cT1/cT2N+ sowie cT3/resektabel cT4Nx) sollte eine prä-/perioperative Chemotherapie erfolgen.
• Um tumorfreie Resektionsränder (R0) zu erzielen, ist außer bei Mukosakarzinomen (T1a N0 M0) in der Regel ein proximaler Sicherheitsabstand am Magen von 5 cm (intestinaler Typ n. Lauren) bzw. 8 cm (diffuser Typ n. Lauren) in situ einzuhalten. Das Resektionsausmaß (totale versus subtotale Gastrektomie) wird bestimmt durch Tumorlokalisation/-ausbreitung und den durch den histologischen Typ geforderten Sicherheitsabstand.

Magenfrühkarzinom

• Als Magenfrühkarzinom wird ein Tumor definiert, der unabhängig von Lymphknotenstatus, Flächenausdehnung und Fernmetastasierung auf die Mukosa und Submukosa der Magenwand beschränkt ist. Die Muskularis propria des Magens ist per definitionem tumorfrei.
• Unterschiede zeigen sich bei den Frühkarzinomen in der Häufigkeit einer potenziellen Lymphknotenmetastasierung. Tumoren, die bereits die Submukosa infiltriert haben, kommen für eine endoskopische Therapie nicht in Betracht, da mit einer Wahrscheinlichkeit von 4-20% mit LK-Metastasen zu rechnen ist. 
• Rund 5% der Patienten zeigen ein Magenfrühkarzinom vom Mukosatyp (pT1m), bei dem ein kurativer Therapieansatz durch eine endoskopische Resektion möglich ist, da die Wahrscheinlichkeit einer Lymphknotenmetastasierung äußerst gering ist.
• Betroffene Patienten haben mit einer Fünfjahresüberlebensrate von > 90 % eine ausgezeichnete Prognose.

Indikationen für die endoskopische Resektion
Oberflächliche Magenkarzinome, die auf die Mukosa begrenzt sind (circa 5% der Patienten) können unter Berücksichtigung folgender Kriterien mit einer endoskopischen Resektion behandelt werden:

• Läsionen von < 2 cm Größe in erhabenen Typen
• Läsionen bis zu 1 cm Größe in flachen Typen
• Histologischer Differenzierungsgrad: gut oder mäßig (G1/G2)
• Keine makroskopische Ulzeration
• Invasion begrenzt auf die Mukosa

Sondersituationen:

Magenstumpfkarzinom (Rezidivtumoren nach Subtotaler Gastrektomie):

• Restgastrektomie mit dem Ergebnis einer Totalen Gastrektomie

Oligometastasierung:

• Im Rahmen eines multimodalen Ansatzes innerhalb von Studien und technischer Möglichkeit der Entfernung aller metastatischen Lokalisationen.
• Erst intraoperativ entdeckte Metastasen können analog der Ösophagus-Leitlinie – falls R0-resektabel – mitreseziert werden.

Peritoneale Metastasen:

• Voraussetzung:
  • o   PCI < 12
  • o   komplette Resektion aller makroskopisch sichtbaren Tumoranteile möglich
• Vorgehen:
  • neoadjuvante Systemtherapie
  • onkologische Resektion (Gastrektomie/subtotale Magenresektion) mit D2-Lymphadenektomie und tumorfreien Absetzungsränder
  • vollständige Resektion der peritonealen Metastasen (zytoreduktive Chirurgie)
  • hypertherme intraperitoneale Chemotherapie,

Bei palliativem Therapieansatz kann in seltenen Fällen die Gastrektomie indiziert sein (z.B. Blutung, Perforation, Stenose).

Lymphadenektomie

• Die Lymphknotenausräumung der Kompartimente I und II wird als D2-LAD bezeichnet und stellt die Standardlymphadenektomie beim Magenkarzinom dar. Sie kann als Goldstandard angesehen werden.
• Basierend auf der japanischen Klassifikation (Nummerierung) werden die Lymphknoten in mehreren Kompartimenten zusammengefasst. Die D1-Lymphknoten umfassen die Stationen 1 bis 6, das D2-Kompartiment zusätzlich die Stationen 7 bis  11.
• Die LK der Station 12 werden bei kleinkurvaturseitig gelegenen distalen Karzinomen  im Rahmen der onkologischen Resektion miterfasst. Die Lymnphknoten am Hauptgallengang (Station 12b, gilt als M1) werden häufig nicht disseziert, um eine Verletzung/Devaskularisierung desselben zu vermeiden.
• Im D3-Kompartiment befinden sich die Gruppen 12 bis 15 und sind definitionsmäßig keine regionären Lymphknotenstationen des Magens. Da sie prognostisch wie Fernmetastasen gewertet werden, klassifiziert man sie als M1 LYM bei Befall.
• Um eine Klassifikation pN0 zu erhalten, wird von der UICC eine Mindestanzahl von 16 zu untersuchenden regionären Lymphknoten gefordert.  In der deutschen S3-Leitlinie wird die angestrebte Lymphknotenzahl mit ≥ 25 angegeben.

Patientenspezifisch:

• Stark reduzierter Allgemeinzustand (z.B. durch Tumorkachexie)
• ECOG Status ≥ 2
• Relevante Komorbiditäten mit OP- bzw. Narkoseunfähigkeit, z.B.
• Leberzirrhose Child B und C
• schlechte Herz- und Lungenfunktion (NYHA-Status und GOLD-Status)
• Hochgradige Carotisstenosen vor Therapie
• Verwachsungsbauch in Bezug auf ein minimalinvasives Vorgehen

tumorbedingte Irresektabilität:

• Irresektabler Tumor mit proximaler Infiltration der A. mesenterica superior oder des Truncus coeliacus 
• Jede Form der Metastasierung, außer die Metastasierung ist komplett als R0-Resektion sanierbar (z.B. lokal begrenzte Peritonealcarcinose, solitäre Lebermetastase, solitäre distante LK-Metastase).
• Komplette Pfortaderthrombose oder andere Erkrankungen mit ausgeprägten venösen Umgehungskreisläufen (Leberzirrhose).
• Bei Passagestörung oder endoskopisch nicht beherrschbarer Tumorblutung kann die Gastrektomie ggf. als palliativer Eingriff indiziert sein.

Kontraindikation für eine subtotale Gastrektomie:

• Wenn nach onkochirurgischen Kriterien aufgrund der Lage des Tumor und dem histologischen Typ/Ausbreitungsmuster nicht die geforderten Sicherheitsabstände (5cm beim intestinalen und 8 cm beim diffusen Typ) nach oral eingehalten werden können verbietet sich eine subtotale Gastrektomie und eine totale Gastrektomie/ggf. transhiatal erweiterte Gastrektomie sind indiziert.

obligat:

• Blutchemische Laboruntersuchungen mit sogenannten Tumormarkern (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• Ösophagogastroduodenoskopie mit Stufenbiopsien (mindestens 8 PE´s)
• Abdomen-Sonografie: erstes bildgebende Verfahren zur Beurteilung von Lebermetastasen.
• Endosonographie zur Beurteilung des T-Stadiums, insbesondere zur Beurteilung eines Magenfrühkarzinoms (Mukosa-/Submukosatyp). Identifikation von Risikokonstellationen uT3/4 N+ bzw. perigastrischer Aszitesnachweis. Die Beurteilung der Lymphknoten der Kategorie N1 – 2 ist möglich, allerdings mit eingeschränkter Sensitivität und Spezifität. 
• Abdomen/Becken-CT (mit i.v.-Kontrastmittel): lokale Situation, Lymphknoten, Lebermetastasen
• Thorax CT zum Ausschluss von pulmonalen Metastasen
• MRT: Patienten, bei denen kein CT durchgeführt werden kann.
• Das PET-CT wird nicht routinemäßig für das Staging von Magenkarzinomen empfohlen.

Bei T3/T4 zusätzlich

• Staging-Laparoskopie:
  • z.A. einer peritonealen Metastasierung: Da eine peritoneale Metastasierung mittels bildgebender Verfahren noch immer nicht sicher ausgeschlossen werden kann, wird die diagnostische Laparoskopie für Patienten mit lokal fortgeschrittenem Magenkarzinom (T3–T4) prinzipiell vor Beginn einer neoadjuvanten Chemotherapie empfohlen.
  • In bis zu 40% der Fälle zeigt sich dabei eine peritoneale Metastasierung.
  • Zusätzlich zur Möglichkeit der histologischen Diagnosesicherung peritonealer Metastasen trägt eine diagnostische Laparoskopie dazu bei, unnötige offene Explorationsversuche zu minimieren.
  • Zudem kann sie alleine bis dahin nicht bekannte kleine subkapsuläre Lebermetastasen detektieren, ggf. plus IOUS (intraoperativem Ultraschall) und PE (Probeexzision).
  • Eine Peritoneallavage mit Zytologie kann ergänzend durchgeführt werden. Die Wahrscheinlichkeit einer metachronen peritonealen Metastasierung liegt beim Vorhandensein einer positiven Spülzytologie bei ca. 80 %. Hier laufen Studien Patienten zu identifizieren, die trotz eines makroskopisch negativen Befundes von zusätzlichen Therapiemaßnahmen (HIPEC) profitieren können.
  • Um im Falle einer peritonealen Metastasierung die vollständige parietale Peritonektomie zu ermöglichen, sollten die Trokare bei einer diagnostischen Laparoskopie immer in der Linea alba gesetzt werden. In der Regel reichen zwei Trokare, ein 10er-Trokar für die Optik und ein 5er-Trokar für die Biopsie-Zange. Auch im Verlauf auftretende Trokarmetastasen lassen sich so im Rahmen einer medianen Laparotomie problemlos mitentfernen.

• Die neoadjuvante Chemotherapie ist integraler Bestandteil des Behandlungskonzeptes beim Magencarcinom.
• Bei Diagnose von Magenkarzinomen der Stadien II und III (cT1/cT2N+ sowie cT3/resektabel cT4Nx) „sollte/soll“ gemäß der aktuellen Leitlinie eine perioperative Chemotherapie durchgeführt werden. Diese wird klassischerweise präoperativ (neoadjuvant) begonnen und postoperativ (Adjuvant) fortgesetzt. Dadurch kann die R0-Resektionsrate erhöht, die systemische Rezidivrate gesenkt und die Gesamtprognose verbessert werden.
• Als perioperatives Konzept hat sich in Deutschland und zunehmend auch international das FLOT-Regime (5 Fluorouracil, Leucovorin, Oxaliplatin, Docetaxel) etabliert. Der prognostische Stellenwert (Übertherapie oder sinnvolles Konzept) bleibt aber diskutiert. (Gockel I, Lordick F. Neoadjuvante Chemotherapie beim Magenkarzinom. Chirurg. 2020 May;91(5):384-390.)
• Nach Abschluss der neoadjuvanten Therapie wird empfohlen das Ansprechen mittels CT und Endoskopie zu bewerten.

Bei geplanter präoperativer Chemotherapie:

1.            Portimplantation

2.            laparoskopische Exploration z.A. Peritonealkarzinose

3.            ggf. Stent-Einlage bei Dysphagie

Bei geplanter Resektion

• Präoperative Ernährung: Ggf. Einleiten einer präoperativen Ernährungstherapie bei Patienten, die präoperativ deutlich an Gewicht verloren haben. Ein Ernährungskonzept sollte frühzeitig, möglichst schon zu Beginn der multimodalen Therapie erarbeitet werden. Zudem sollen auch Patienten ohne Zeichen einer Mangelernährung präoperativ für 5–7 Tage zusätzlich zur normalen Ernährung zur Einnahme bilanzierter Trinklösungen motiviert werden. 
• Am Tag vor OP-Tag
  • aktuelle blutchemische Laboruntersuchung, Blutgruppe bestimmen und Erythrozytenkonzentrate bestellen.
  • Thromboseprophylaxe (NMH (Niedermolekulares Heparin), Antithrombosestrümpfe) (siehe Leitlinie zur Thromboseprophylaxe in Abschnitt 1.10).

Allgemeine OP-Risiken:

• Thrombose, Lungenembolie
• Wundheilungsstörung
• Verletzung innerer Organe (Darm, Leber, Milz)
• Folgeeingriffe
• Blutung/Nachblutung
• Pneumonie
• Harnwegsinfekt
• Heparinunverträglichkeit, HIT

Spezielle OP-Risiken:

• Konversion auf ein offenes Verfahren
• Letalität zwischen 2 und10%
• endgültige Entscheidung über das Resektionsverfahren erst intraoperativ
• Anastomoseninsuffizienz
• Duodenalstumpfinsuffizienz
• endoluminäre/ intraabdominelle Blutung
• Minderdurchblutung des Ersatzmagens
• intraabdomineller Abszess, Peritonitis
• Pankreatitis bzw. Pankreasfisteln
• Wundheilungsstörung
• Narbenbruch

Evtl. erforderliche Erweiterung des Eingriffs:

• Cholezystektomie
• Resektion von Lebermetastasen
• Splenektomie

Hinweise auf:

• vorübergehende Gewichtsabnahme
• veränderte Essgewohnheiten
• Drainagen, Magensonde, Harnableitung
• evtl. Fremdblutgabe

• Intubationsnarkose
• Magensonde
• ZVK (Zentraler Venenkatheter)
• PDK (Periduralkatheter)
• DK (Dauerkatheter, transurethral) bzw. intraoperative SPF (suprapubische Blasenkatheterisierung)

• Gelagert wird in Rückenlagerung in leichter Antitrendelenburgposition auf dem großen Vakuumkissen. Der linke Arm kann ausgelagert werden. Durch die Verwendung des Kissens entfallen alle weiteren Stützen. Vor dem Andocken wird der Patient in 15 Grad Antitrendelenburglagerung gekippt.

Vorsicht:

• Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Verletzungsgefahr der Bauchdecke beim Abrutschen des Patienten.

Das Operationsteam besteht in der Regel aus zwei Chirurgen, dem Konsolenchirurgen und dem Tischassistenten. Der Tischassistent sitzt links des Patienten. Der Videoturm steht rechts in Rumpfhöhe. Die Anästhesie ist am Kopf des Patienten und die OP-Pflege links caudal des Tischassistenten

Robotisches Instrumentarium:

• Cardiere oder Tip-Up-Fasszange,
• (Maryland bipolar Forceps),
• fenestrated bipolar Forceps,
• Kamera (30°),
• monopolare Schere,
• Vesselsealer,
• Linearstapler SureForm 60 mit blauem Magazin

Trokare:

Robotisch

• Drei 8 mm Robotik Trokare
• Ein 12 mm Robotik Trokar

Laparoskopisch

• Ein 12 mm Assistententrokar

Basis-Instrumentarien:

• 11er Skalpell
• Präparationsschere
• Langenbeck-Haken
• Saugsystem
• Nadelhalter
• Fadenschere
• Pinzette
• Kompressen
• Tupfer
• Nahtmaterial für die Bauchwandfaszie im Bereich der Trokare ab 10 mm Vicryl 0 mit UCLX-Nadel, für den Bergeschnitt PDS 0 oder PDS 2/0. Subkutis (3-0 geflochten, resorbierbar), Haut (3-0 monofil, resorbierbar)
• Ggf. Verres-Nadel
• Ggf. Backhaus Klemmen
• Pflaster

Zusätzliches Instrumentarium

• Zirkularstapler EEA 25 mm oder 29 mm
• Gassystem für Pneumoperitoneum
• Laparoskopische Atraumatische Fasszange
• Laparoskopischer Stieltupfer
• Laparoskopisches Saug-Spül-System
• Bergebeutel für das Präparat
• Alexis Wundsperrer Größe S/M + Handschuh
• Clip-Applier wenn nicht robotisch, z.B. Hemoloc® Clips

Instrumentensetting bei “zwei linken Händen“

• Port 1 (8mm): Cardiere oder Tip-Up-Fasszange
• Port 2 (8 mm): bipolar Forceps
• Port 3 (12 mm): Kamera
• Port 4 (8 mm): Schere/Vesselsealer

Bemerkung: Die Ports werden hier in den Bezeichnungen von rechts nach links aus Patientensicht durchnummeriert. 

Instrumentensetting bei “zwei rechten Händen“

• Port 1 (8mm): Cardiere oder Tip-Up-Fasszange
• Port 2 (8 mm): Kamera
• Port 3 (12 mm): Linearstapler
• Port 4 (8 mm): bipolar Forceps

Bemerkung: Bei X wird die OP in der Armkonfiguration 4-1-2-3 gestartet und zum Stapeln auf 2 rechte Hände gewechselt, damit der 3. Port von rechts fürs Stapeln genutzt werden kann.

Zusätzlich:

• Assistententrokar:
• Clip-Applier,
• atraumatische Darmfasszangen,
• Sauger mit Spülung,
• Stieltupfer
• Zirkularstapler über Alexis Wundsperrer Größe S/M + Handschuh

Grundsätze:

• die präoperative Eutrophie und Normovolämie mit einer Flüssigkeitsaufnahme bis 2 Std. präoperativ
• ein zeitgemäßes Narkosemanagement und Einsatz von Regionalverfahren
• der weitestgehende Verzicht auf Drainagen und invasive Zugänge
• die möglichst minimalinvasive blutsparende Operationstechnik
• eine postoperative Schmerztherapie mit Reduktion des Opioidbedarf
• eine frühe Mobilisation
• ein frühzeitiger Kostaufbau sowie
• eine zeitnahe Entlassungsplanung unter Einsatz eines Entlassungsmanagements.

Im Einzelnen:

• Intensivstationäre Überwachung (mind. 24 Stunden)
• Intraabdominelle Zieldrainagen je nach Fördermenge entfernen
• Optional kann am 5. postopoperativen Tag eine Rö-MDP (Magen-Darm-Passage) oder eine endoskopische Kontrolle der Anastomosenverhältnisse erfolgen.
• Falls Splenektomie erfolgt: Impfung gegen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Meningokokken!
• Gastrektomie: lebenslange parenterale Substitution von Vitamin B 12 ; bei Auftreten von Fettstühlen Gabe von Pankreasenzymen (Kreon)  indiziert.
• Eisen- und Vitaminsubstitution (Vitamin B12, Folsäure, Vitamin D) im späteren postoperativen Verlauf (ca. ab dem 3. postoperativen Monat).
• Nach präoperativer Chemotherapie  soll über die postoperative Chemotherapie interdisziplinär abhängig vom Regressionsgrad, klinischem Ansprechen, Verträglichkeit und Allgemeinzustand entschieden werden. Laut aktueller deutscher Leitlinien wird bei Progress empfohlen, die Chemotherapie postoperativ nicht fortzusetzen.

Nachsorge: Oberbauch-Tumoren haben generell eine eher schlechte Prognose. Es lange Zeit keinen Konsens darüber, wie die Nachsorge durchgeführt werden sollte. Durch immer potentere, multimodale Therapiekonzepte können Patienten mit einer limitierten Metastasierung durch die Nachsorge möglicherweise eine zweite Heilungschance bekommen. Erstmals wird in der aktuellen Leitlinie eine strukturierte Nachsorge empfohlen. Sie umfasst die klinische und endoskopische sowie die Kontrolle mittels Bildgebung. Die Intervalle sollten in den ersten 2 Jahren zumindest halbjährlich und danach bis zum 5. Jahr jährlich betragen. 

Entlassung: ab dem 5. postoperativen Tag

Thromboseprophylaxe: Frühmobilisation, ATS (Antithrombosestrümpfe), NMH (niedermolekulares Heparin).
Aufgrund des großen Eingriffs besteht hier ein hohes Thromboembolierisiko. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle).
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

Postoperative Analgesie:

Bemerkung: Zur Quantifizierung der postoperativen Schmerzen stehen verschiedene Skalen zur Verfügung, mit deren Hilfe der Patient mehrfach täglich das eigene Schmerzniveau bestimmen kann, so die NRS (numerische Ratingskala 0–10), die VAS (visuelle Analogskala) oder die VRS (verbale Ratingskala).

Cave: Weitestgehenden Verzicht auf Opioide und NSAR anstreben (nachteilige Auswirkungen auf Darmmotilität und Anastomosenheilung)

• PDK durch Schmerzdienst der Anästhesie 3. post Op Tag ex
• Basismedikation: Orale Analgesie: 4x1g Novalgin/3x1 g Paracetamol, auch kombinierbar, z.B. fest Novalgin und b.B. Paracetamol b.B. bis zu 3x/die
• Gabe Novalgin: 1g Novalgin in 100 ml NaCl-Lösung über 10 Minuten als KI iv, oder 1 g als Tablette oral oder 30-40 Tropfen Novalgin oral
• Gabe Paracetamol: 1g iv über 15 Minuten alle 8h, oder 1g Suppositorium alle 8h rectal (Cave: beachte Anastomosenhöhe1), oder 1g als Tabletten oral

Cave: Die Basismedikation sollte auf den Patienten (Alter, Allergien, Nierenfunktion) abgestimmt sein.

• Bedarfsmedikation: Bei VAS >= 4  b.B. Piritramid 7,5 mg als KI oder sc, oder 5 mg Oxigesic akut
• wenn Schmerz dauerhaft post OP >= 4 Gabe eines retardierten Opioids (z.B. Targin 10/5 2x/die)

Bemerkung: Treten Schmerzen nur bei Mobilisation auf, sollte 20 Minuten vor Mobilisation eine Bedarfsmedikation gegeben werden.

Bemerkung: Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) sowie  zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen und beachten Sie das WHO-Stufenschema.

Mobilisation: Körperliche Schonung bis zum Abschluss der Wundheilung.

Krankengymnastik: Frühmobilisation, Atemgymnastik

Kostaufbau: : Ab 1. postoperativen Tag mit schluckweise Tee beginnen. Der Kostaufbau wird traditionell nach 3 – 4 Tagen mit Suppe vorsichtig begonnen. Die Katheterjejunostomie kann ab dem 2. postoperativen Tag mit Tee 30ml/h befahren werden, ab dem 3. postoperativen Tag zur Hälfte aus Tee, zur Hälfte aus enteraler Ernährungslösung bestehen und in der Menge gesteigert werden. Feste Kost nach MDP (Magen-Darm-Passage).

Stuhlregulierung:
Setzt der Stuhlgang nach 3 – 4 Tagen nicht von alleine ein, kann mit einem leichten Abführmittel nachgeholfen werden.

Arbeitsunfähigkeit:
Die Arbeitsunfähigkeit umfasst in der Regel 3-4 Wochen und verlängert sich entsprechend bei einer rehabilitativen Maßnahme

Arztbrief: Der Arztbrief sollte Informationen enthalten über: Diagnose, Therapie, Verlauf, Histologie, Nebenerkrankungen, aktuelle Medikation, Fortführung der VTE-Prophylaxe, postoperative Ernährung

Anschlussheilbehandlung (AHB): wenn erforderlich/gewünscht: anmelden über den Sozialdienst