Gastrektomie, subtotal, robotisch assistiert

Der Magen mit dem anhängenden Omentum wird nach kranial und ventral mit der Cadiere hochgehalten. Am Pankreasunterrand wird die Mündung der Vena gastroomentalis in den Truncus Henle dargestellt. Das Gefäß wird nach zentral doppelt und peripher einfach mit grünen Hemoloc® Clips versorgt und durchtrennt. Der Abgang der Arteria gastroomentalis aus der Arteria gastroduodenalis wird ebenso versorgt und abgesetzt.

Vorsicht: Der Henle Truncus erfordert größte Vorsicht bei der Präparation. Insbesondere gilt es bei diesem Schritt die Vena colica dextra superior zu schonen.

Nun wird das Omentum wieder nach kaudal verlagert. Dazu ist zunächst eine Adhäsiolyse von der Gallenblase notwendig. Darstellen der Strukturen im Calot´schen Dreieck. Der Ductus cysticus wird zweifach mittels Haemolok-Clips versorgt und zwischen diesen durchtrennt. Analoges Vorgehen bei der Arteria cystica: zweifaches Clippen mittels Haemolok-Clips und Druchtrennung zwischen diesen. Antegrade Ausschälen der Gallenblase aus dem Gallenblasenbett mit der monolpolaren Schere. Anschließend erfolgt die Blutstillung im Gallenblasenblett mittels der bipolaren Fasszange. Das Bergen der Gallenblase mittels Bergebeutel beendet diesen Teilschritt.

Bemerkung: Ob bei einer Magenresektion immer eine Cholezystektomie indiziert ist, wird kontrovers diskutiert. Dies bestimmt der hausinterne Standard. Bei entsprechender Gallenblasenpathologie ist sie dies ohnehin.

Anheben der linken Leber mit der Cardiere. Anspannen des Magens durch den Assistenten und Inzision des Omentum minus an der Leberunterseite im Bereich des rechten Zwerchfellschenkels beginnend. 

Vorsicht: Bei diesem Schritt ist auf ersetzende und akzessorische Gefäße zur linken Leber zu achten.

Bemerkungen: Zum Anheben der Leber empfiehlt sich eine kleine Kompresse als Unterlage zwischen Cardiere und Lebergewebe, um Kapselverletzungen zu vermeiden. Wir benutzen trotzdem immer die sehr kleine Cadiere als Fasszange, da Kollision intra- und extrakorporal deutlich besser vermieden werden können als mit größeren Fasszangen. 

Quere Inzision der Serrosa über dem Ligamentum hepatoduodenale an der Leberpforte. Anheben des Omentum majus und des Magens und Vorgehen wechselnd „von unten“ und Aufsuchen der Arteria hepatica communis. Darstellen des Abgangs der Arteria gastroduodenalis und Entfernung des Fett- und Lymphgewebes  entlang dieser. 

Ziehen des Magens und Omentums nach caudal und erneut Zuwendung zum Ligamentum hepatoduodenale. Aufsuchen der Arteria hepatica propria und vollständige Entfernung des gesamten Fett- und lymphatischen Gewebes entlang der Leberarterien bis zum Hilus. Clippen der Arteria gastrica dextra und Durchtrennung derselben. 

Bemerkung: Die Lymphadenektomie des Ligamentum hepatoduodenale und die en bloc Resektion des Omentum minus zur kleinen Kurvatur hin erfolgt unter sicherer Sichtschonung der Leberarterien, der Pfortader und der extrahepatischen Gallengänge.

Nun Arbeiten mit 2 rechten Armen zum Stapeln (Stapler auf dem 12 mm Trokar (Dritter von rechts aus Patientensicht). Das Duodenum ist 2-3 cm aboral des Pylorus zirkumferentiell freigelegt. Nun wird das Duodenum mit einem Robotik Stapler (Sure Form 60 mm, blaues Magazin) abgesetzt.

Cave: Bereits vor dem Absetzen des Duodenums sollte die Magensonde vollständig gezogen werden oder zumindest sicher aus dem Magen entfernt sein. 

Erneuter Wechsel zur Konfiguration mit 2 linken Händen. Jetzt wird der Magen in den linken Oberbauch abgelegt und die Leber wird mit der Cadiere nach ventral angehoben. Nun Vervollständigung der Lymphadenektomie entlang der Arteria hepatica communis vom Truncus bis zum Abgang der Arteria gastroduodenalis. Wenn die kreuzende V. gastrica sinistra auftaucht wird das Gefäß zentral doppelt, peripher einfach geclipt und durchtrennt. 

Sodann wird entlang A. lienalis beginnend am Truncus coeliacus lymphadenektomiert bis der Abgang der linksseitigen gastroomentalen Gefäße erreicht ist. Diese Gefäße bleiben zur Sicherung der Durchblutung des Restmagens intakt. Unabhängig davon kann bis in den Milzhilus lymphadenektomiert werden. Zuletzt wird der Abgang der A. gastrica sinistra am Truncus identifiziert und das Gefäß wird nach zentral doppelt und peripher einfach mit lila Hemoloc® Clips versorgt und durchtrennt.   

Vorsicht: Im Rahmen der Lymphadenektomie soll die Pankreaskapsel intakt bleiben. Es können sonst sehr lästige Pankreasfistel mit Verhalt-Situationen am Oberrand der Bauchspeicheldrüse entstehen.

Bemerkung: Die Versorgung der Arteria gastrica sinsistra gelingt am sichersten und übersichtlichsten wenn sowohl die Arteria hepatica communis als auch die Arteria  lienalis bereits sauber freipräpariert sind.

Nun wird beginnend am Hiatus oesophageus die kleine Kurvatur des Magens über etwa 4 cm von den Gefäßen und Lymphknoten befreit. Anschließend wird das Omentum nach kaudal weggehalten und es wird unter Schonung der linksseitigen gastroomentalen Gefäße auf die große Kurvatur zuskelettiert. Oral davon wird ein sehr kleiner Anteil des Omentums, in dem die oralen Vasae gastricae breves zum oberen Milzpol ziehen, belassen.  Anschließend wird über den 12mm Robotik Trokar ganz links mit meistens zwei grünen 60er Robotik Magazinen der Magen abgestapelt. Die Länge des Restmagens beträgt etwa 8 cm an der großen und 4 cm an der kleinen Kurvatur.  

Bemerkung: Die Indikation zur subtotalen radikal onkologischen Gastrektomie macht sich zum einen am histologischen Subtyp, dem Grading des Karzinoms und der Lokalisation fest. Für gut- und mittelgradig differenzierte Karzinome vom intestinalen Typ gelten Mindestabstände von 5 cm; für niedrig- und entdifferenzierte Karzinome vom diffusen Typ und Siegelringzellkarzinome 8cm.   

Kurzes Abdocken der Robotikarme von den Trokaren und Bergen des Resektates über einen Pfannenstielschnitt nach Einsetzen einer Bauchdeckenschutzfolie. Das Resektat wird zur intraoperativen Schnellschnittuntersuchung eingesandt (obligat!), um die o.g. Sicherheitsabstände zu überprüfen. Aufsetzen der Abdeckkappe auf die Schutzfolie und erneutes Andocken der Robotikarme zur Rekonstruktion.

Nun wird gut 20 cm aboral des Treitz’schen Bandes eine Jejunalschlinge sparsam skelettiert. Hierzu Präparation einer kleinen Mesofensters darmwand mit der Schere, Inzision der Serosa und weitere Präparation nach zentral mit dem Sessel Sealer. Absetzen mit einem weiteren Robotik Stapler 60 mm, blaues Magazin. Schaffen eines Mesofensters im gefäßfreien linksseitigen Mesokolon transversum für den retrokolischen Hochzug. Anschließend wird die abführende Jejunalschlinge infrakolisch in den Oberbauch gezogen. Nun werden mittels ICG die Durchblutung des Restmagens sowie der beiden abgesetzten Jejunalenden überprüft.

Vorsicht: Die Skelettierung des Jejunums ist in der minimal invasiven Chirurgie anfällig für Durchblutungsstörungen an den abgesetzten Jejunalenden, da im Gegensatz zur offenen Chirurgie eine Diaphanoskopie nicht möglich ist. Daher ist die Überprüfung der Durchblutung in diesem Bereich mittels ICG und Immunfluoreszenz obligat. Kleine Nachresektionen (vor der Anastomosierung!) sind keine Seltenheit. 

Resektion der Klammernahtreihe des abgesetzen Magens auf einer Strecke von 4-5 cm und korrespondierende Eröffnung der hochgezognen Jejunalschlinge antimesenterial. Es erfolgt nun die termino-laterale Gastrojejunostomie. Mit einer doppelt armierten 4/0 Stratafix® RB Naht wird zunächst eine fortlaufende, seromuskuläre Nahtreihe von 4-5 cm beginnend am großkurvaturseitigen Rand der Hinterwand genäht. Eine Magensonde wird ein wenig über die Anastomose in das Jejunum vorgeschoben. Anschließend wird die Vorderwand ebenfalls extramukös, seromuskulär  und fortlaufend mit der zweiten Hälfte der Stratafix® Naht angelegt. Um einen Mukosaprolaps zu verhindern erfolgt noch eine einzelne U-Naht mittels PDS 4/0. Zudem noch zwei eine weitere Nähte an den Ecken der Anastomose, um die Spannung von der Anastomose zu nehmen und ein Jammereck zu vermeiden. Die Anastomose wird mit Blaulösung auf Dichtigkeit überprüft und anschließend wird die Magensonde entfernt.

In analoger Weise wird gut 40 cm aboral die zuführende Jejunalschlinge in die abführende als laterolaterale Jejunostomie anastomosiert. Eröffnung der beiden Jejunalschlingen über 4 cm antimesenterial mit der monopolaren Schere. Es erfolgt dann die Naht der Hinterwand mittels einer doppelt armierten 4/0 Stratafix® RB Naht als fortlaufende, seromuskuläre Nahtreihe. Anschließend wird die Vorderwand ebenfalls extramukös, seromuskulär  und fortlaufend mit der zweiten Hälfte der Stratafix® Naht angelegt.

Bemerkung: Diese Anastomose kann und muss nicht auf Dichtigkeit überprüft werden. 

Bemerkung:  Wir favorisieren die latero-lateralen Enteroanastomosen mittels robotischer seromuskulärer Handnaht in allen Bereich beidseits serosierter Darmabschnitte und geben dieser Technik den Vorzug vor der Linearstapleranastomose. Die Handnaht ist übersichtlich, entspricht exakt der Technik bei offenen Operationen, ist im Zweifelsfall schneller als die Staplernaht. 

Lavage der Bauchhöhle und Absaugen der Spülflüssigkeit. Einlage einer Easy-Flow Drainage über den ganz rechten Trokar (aus Patientensicht) und Platzierung an der Gastrojejunostomie.  

Definitives Abdocken der Robotikarme von den Trokaren. Entfernung der Arbeitstrokare unter Sicht. Fascienverschluss mit 2/0 langsam resorbierbaren Monofilament im Bereich der beiden 12mm Trokare und der Bergeinzision und Hautverschluss mit 4/0 schnell resorbierbarem Monofilament intrakutan.