الأدلة العلمية - استئصال الكبد في حالة النقيلة الكبدية الناكسة

إدارة النزف أثناء وبعد العملية في جراحة الكبد الاختيارية

ترتبط عمليات استئصال الكبد بخطر نزف كبير، إذ إن الكبد، رغم أنه لا يشكل سوى 2-3% من وزن جسم الشخص البالغ، يتلقى نحو 25% من النتاج القلبي.

تشمل الاستطبابات الرئيسية لجراحة الكبد الاختيارية استئصال الكتل الخبيثة والحميدة، والتي يبلغ معدل الوفيات فيها < 4%، وهو أدنى بشكل ملحوظ من التدخلات الكبدية العاجلة بعد الرضح البطني (معدل وفيات يتجاوز 50%) [1, 30]. وعلى الرغم من أن فقدان الدم أثناء العملية في التدخلات الكبدية الاختيارية منخفض مقارنةً برضح الكبد، إلا أنه يُعد أحد المنبئات الرئيسية بالوفيات والاعتلال بعد العملية، إلى جانب عوامل أخرى مثل مدة العملية والحاجة إلى نقل الدم ومدى الاستئصال [6].

إن أسباب مشكلات النزف في جراحة الكبد الاختيارية متعددة العوامل. فالأضرار المسبقة في المتن الكبدي (parenchyma) تؤدي إلى اضطراب في تخليق عوامل التخثر ومثبطاتها [12]، والذي يتكثف بعد العملية بفعل الفقدان الإضافي لنسيج الكبد الناجم عن الجراحة. كما أن العلاج الكيميائي المعطى قبل العملية قد يؤدي إلى اضطرابات كبدية وظيفية ذات صلة. ومن الأمثلة على ذلك التهاب الكبد الدهني (steatohepatitis) بعد العلاج بالإيرينوتيكان (irinotecan) [7] والانسداد الجيبي (sinusoidal obstruction) بعد العلاج بالأوكساليبلاتين (oxaliplatin) [31].

غالبًا ما يكون التقييم قبل العملية لخطورة الجراحة الفردية أمرًا صعبًا. فالمعايير المخبرية مثل INR والبيليروبين والألبومين تتيح تقييم القدرة التخليقية للكبد، إلا أنها قليلة الدلالة في تقييم الاحتياطي الوظيفي. ولا يسمح التقييم التصويري لبنية المتن الكبدي (التصوير بالأمواج فوق الصوتية، الـ CT، الـ MRI) بتقدير موثوق لوظيفة الكبد قبل العملية. ولتقدير الاحتياطي الوظيفي للكبد يمكن أن تكون اختبارات وظائف الكبد مثل LiMAx («القدرة القصوى لوظيفة الكبد») مفيدة [33]. واختبار LiMAx هو اختبار تنفّس ديناميكي نوعي للكبد بالكربون C13، يعتمد على استقلاب ¹³C-ميثاسيتين (methacetin) بواسطة نظام السيتوكروم P450-1A2 النوعي للكبد، ويعكس الأداء الكبدي الحالي في لحظة القياس.

إلى جانب جودة المتن الكبدي، يؤدي مدى الاستئصال وكذلك نوع تقنية الاستئصال دورًا حاسمًا في فقدان الدم أثناء العملية في جراحة الكبد. فالأدوات الجراحية الكهربائية (electrosurgical) ذات السدّ النسيجي المتزامن تتيح قطع المتن الكبدي على نحو يكاد يخلو من النزف، مما أمكن معه خفض النزف الشديد أثناء العملية إلى نسبة مئوية منخفضة جدًا.

كما أن للتدبير التخديري تأثيرًا مهمًا في مضاعفات النزف أثناء العملية. فارتفاع الضغط الوريدي المركزي (CVP) أو ارتفاع الضغط الشرياني الرئوي (PAP) يمكن أن يزيد بشكل ملحوظ من الميل إلى النزف وأن تكون له عواقب سلبية على تجدد الكبد بعد العملية، ولذلك يؤدي التقييم قبل العملية للأمراض القلبية الوعائية والرئوية دورًا مهمًا في تجنب مضاعفات النزف.

التقنيات الجراحية

تُعدّ تقنية «القطع الحاد» (Sharp-Transsection)، أي قطع النسيج الكبدي باستخدام المقص، من أقدم الطرق [32]. وفي عام 1958 وصف Tien-Yu Lin كبديل تقنية «التفتيت بالأصابع» (Finger-Fracture) اليدوية (Digitoklasie) [35]. وفي هذه التقنية يُفتَّت النسيج الكبدي (البارنشيم) في البداية بين إصبعين حتى لا تتبقى سوى بنى القنوات الصفراوية والأوعية الدموية، والتي تُعالَج بعد ذلك باستخدام المشابك (Clips) والرِّباطات (Ligaturen) والإنفاذ الحراري (Diathermie). ووفقًا لدراسات استعادية من ثمانينيات القرن العشرين، فإن تقنية «التفتيت بالأصابع» متفوقة بشكل معنوي على «القطع الحاد» من حيث فقدان الدم أثناء الجراحة، إلا أنها لم تعد تُستخدم اليوم [21]. ويمثّل تطويرًا لتقنية «التفتيت بالأصابع» أسلوب «السحق بالملقط» (Clamp-Crush)، حيث يُستخدَم ملقط لتشريح البارنشيم [15].

يُعدّ تشريح النسيج الكبدي باستخدام أجهزة الخياطة بالدبابيس الميكانيكية (Vascular Stapler) أكثر توفيرًا للوقت بشكل كبير ومصحوبًا بفقدان دم أقل. وعلى غرار تقنية «السحق بالملقط»، يُقطع النسيج وتُغلق البنى الوعائية في الوقت نفسه باستخدام خط خياطة بدبابيس متعدد الصفوف. وقد أظهرت دراسات استعادية أنه يمكن بهذه التقنية تقليل فقدان الدم أثناء الجراحة بنسبة تقارب 50 % مقارنةً بتقنية «السحق بالملقط» [27]. غير أن دراسة عشوائية حديثة لم تُظهر فرقًا معنويًا من حيث فقدان الدم [25].

إحدى الدراسات التي فحصت جهاز الإغلاق والتشريح («LigaSure®») القائم على التيار ثنائي القطب لم تُظهر مزايا معنوية من حيث فقدان الدم والمراضة بعد الجراحة مقارنةً بتقنية «السحق بالملقط»، إلا أنها أظهرت استهلاكًا أقل بشكل واضح لمواد الخياطة، فضلًا عن تقصير كبير في زمن العملية [4، 14]. كما أن مقارنة الـ Harmonic Scalpel®، الذي يعتمد على التشريح بالموجات فوق الصوتية والتخثير، لم تُظهر في دراسة يابانية أي مزايا من حيث فقدان الدم أثناء الجراحة مقارنةً بتشريح «السحق بالملقط» [34].

تُثبت الدراسات أن جهاز الشفط الجراحي بالموجات فوق الصوتية Cavitron (CUSA) يُقلل بشكل معنوي من فقدان الدم أثناء الجراحة والحاجة إلى نقل الدم في عمليات استئصال الكبد [9]. وتعتمد وظيفة CUSA على التفتيت الانتقائي لنسيج الكبد (البارنشيم) عبر طاقة تولّدها الموجات فوق الصوتية مع الري (Irrigation) الذي يبرّد الجهاز ويجعل النسيج المفتَّت في حالة معلّقة قبل شفطه.

في مشرّط النفث المائي (Wasserjet) يُستخدَم سائل عالي الضغط لتفتيت خلايا الكبد، حيث تُحرَّر الأوعية وبنى القنوات الصفراوية من البارنشيم وتُعالَج بشكل انتقائي. وقد أمكن في دراستين إثبات أن طريقة النفث المائي تُقلل بشكل معنوي من فقدان الدم أثناء الجراحة، وكذلك من زمن العملية وزمن نقص التروية (Ischämiezeit) للكبد [18، 26]. وفي دراسة عشوائية مستقبلية، لم يُظهر استئصال البارنشيم باستخدام النفث المائي أو CUSA أو Harmonic Scalpel® أي مزايا مقارنةً بتقنية «التفتيت بالأصابع» [16]. وقد توصلت إلى نتائج مماثلة أيضًا مراجعة تحليلية (Metaanalyse) من عام 2009 [23].

بافتراض توفر تقنية ملائمة، يمكن إجراء استئصالات الكبد بفقدان دم قليل باستخدام أي من تقنيات التشريح المذكورة. وبصرف النظر عن اختيار الطريقة، الذي يُترك للتفضيلات الشخصية والخبرة، فإن وجود فريق جراحي متمرس ومتناغم بشكل جيد على وجه الخصوص ضروري لتقليل فقدان الدم ومدة العملية. وهكذا أمكن إثبات في دراسة استعادية (retrospective) أن "طريقة الجراحَيْن" في تشريح البارنشيم (parenchyma) ترتبط ارتباطًا عالي الدلالة بانخفاض الحاجة إلى نقل الدم: أحد الجراحين يُشرّح والآخر يُخثّر [22].

مواد إرقاء الدم (Hämostyptika)

مواد إرقاء الدم (Hämostyptika) هي أدوية فعّالة موضعيًا ذات منشأ اصطناعي أو بيولوجي، تُستخدم أثناء العملية لإغلاق الأوعية. تجد ثلاث فئات من المواد تطبيقًا سريريًا أساسيًا: الكولاجينات (Kollagene)، والفيبرينات (Fibrine)، والسيانواكريلات (Cyanoacrylate).

الكولاجين (Kollagen)

• Duracol
• Biocol
• Gelfoam
• Lyostipt
• Antema

الفيبرين (Fibrin)

• Tissucol
• Tachosil
• Floseal
• Beriplast

السيانواكريلات (Cyanoacrylat)

• Histoacryl
• Tisuacryl
• Dermabond
• Glustitch

في جراحة الكبد لا تجد السيانواكريلات (Cyanoacrylate) تطبيقًا واسعًا، لأنها تؤدي إلى نخر (Nekrosen) في أسطح الاستئصال وتُحدث تحريضًا جهازيًا لوسائط الالتهاب [20].

تجد الكولاجينات تطبيقًا في كلٍّ من الشكل الصلب (نسيج الكولاجين / collagen fleece) والشكل السائل. في الشكل الصلب تُصنَّع المنتجات بطبقة خاصة تحتوي على عوامل التخثر (مثل الثرومبين / Thrombin) أو مواد أخرى مضادة لانحلال الخثرة (البروتين C والبروتين S). أظهرت الكولاجينات في دراسات مختلفة ميزة أن التأثير المُرقئ يبدأ بشكل أسرع مقارنةً بالإرقاء التقليدي باستخدام الملقط ثنائي القطب (bipolar) أو "الشعاع الأرجوني" (Argon-Beam) [3, 10]. غير أن المعطيات متناقضة، إذ تدحض دراسات أخرى مزايا الكولاجينات [37].

تُطبَّق الفيبرينات بشكل شبه حصري في الشكل السائل. وتتكوّن من مكوّنَيْن (الفيبرينوجين / Fibrinogen وكلوريد الكالسيوم / Kalziumchlorid) يجب مزجهما مباشرة قبل الاستخدام. ووفقًا للدراسات لم تُظهر ميزة جوهرية في فقدان الدم والحاجة إلى نقل الدم في استئصالات الكبد [5, 8].

HaemoCer™ PLUS

يُعدّ HaemoCer™ PLUS المستخدَم في الفيلم ممثلاً لجيل جديد من مواد إرقاء الدم. ويتعلق الأمر هنا بمتعدد سكاريد (Polysaccharid) محبّ للماء ذي أساس نباتي، وهو ليس متوافقًا حيويًا فحسب، بل يتحلل أيضًا في الجسم خلال 48 ساعة دون أي بقايا. عند ملامسة الدم يبدأ HaemoCer™ PLUS عملية سحب الماء (Dehydrierung)، بحيث تُنتزع المكوّنات السائلة للدم وتُربط خلال ثوانٍ قليلة في مصفوفة هلامية (Gelmatrix). ويؤدي ذلك إلى تراكم الفيبرين والثرومبين وكريات الدم الحمراء والصفيحات عند مصدر النزف، بحيث تتشكّل في النهاية خثرة (Clot) ذاتية للجسم ويتوقف النزف. وبذلك يقوم مبدأ عمل HaemoCer™ PLUS على تسريع سلسلة التخثر الفسيولوجية دون أي تأثير كيميائي أو دوائي.

مناورة Pringle ومناورة Hemi-Pringle

في مناورة برينغل (Pringle) يتم أثناء العملية إغلاق الوريد البابي (Pfortader) والشريان الكبدي المشترك (Arteria hepatica communis) داخل الرباط الكبدي الاثني عشري (Ligamentum hepatoduodenale) بالملقط [24]. ويمكن إجراء المناورة بشكل مستمر أو متقطع. يتحمل الكبد فترة إقفار (Ischämie) تنتج عن المناورة تصل إلى 60 دقيقة – شريطة عدم وجود أضرار حادة في المتن الكبدي (Parenchym) [13]. ومن الممكن تقسيم إجمالي زمن الإقفار على عدة فترات. لم تُظهر الدراسات أي فرق بين مناورة برينغل المستمرة والمتقطعة فيما يتعلق بفقدان الدم والحاجة إلى نقل الدم [2].

في مناورة نصف برينغل (Hemi-Pringle) يتم إغلاق فروع الشريان الكبدي (Arteria hepatica) والأوردة البابية (Venae portae) للفص الكبدي الحامل للقطع المراد استئصالها. وبذلك يمكن الحد من الضرر الإقفاري للكبد، إلا أن هذه المناورة ليس لها تأثير جوهري على فقدان الدم أثناء العملية [11، 17].

استئصالات الكبد المفتوحة والتداخلية طفيفة التوغل

أُجريت أولى استئصالات الكبد طفيفة التوغل قبل 20 عامًا، حيث اقتصرت التدخلات في البداية على الآفات الحميدة ذات التوطُّن المحيطي [28]. وقد أصبح الآن إجراء استئصالات أكثر تعقيدًا ممكنًا أيضًا بالمنظار. أظهر تحليل تلوي (Metaanalyse) حديث شمل 610 مرضى خضعوا لاستئصال نقائل كبدية قولونية مستقيمية بالمنظار انخفاضًا معنويًا في فقدان الدم والحاجة إلى نقل الدم مقارنةً بالمرضى الذين خضعوا للاستئصال المفتوح [29].

التدابير غير الجراحية

يُعد الحفاظ على ضغط وريدي مركزي منخفض (ZVD) أثناء العملية في مرحلة الاستئصال معيارًا قياسيًا في جراحة الكبد الحديثة. ويمكن خفض الضغط الوريدي المركزي دوائيًا وكذلك من خلال إدارة حجمية تقييدية (restriktives Volumenmanagement) [19]. أظهر خفض الضغط الوريدي المركزي إلى ما دون 5 mm Hg في دراسات مختلفة انخفاضًا معنويًا في فقدان الدم والحاجة إلى نقل الدم، إضافةً إلى تأثير إيجابي على معدل الوفيات والمراضة [19، 36].