الإدارة المحيطة بالجراحة - استئصال الكبد في حالة النقيلة الكبدية الناكسة

إن دواعي استئصال النقائل قرار فردي يجب اتخاذه بشكل متعدد التخصصات بالاشتراك مع المريض. وفي هذا السياق يمثّل الاستئصال العلاجي الشافي R0 المعيار الذهبي بين الخيارات العلاجية. كما يجب أن يُتخذ قرار ترتيب الإجراءات الجراحية في حالة النقائل المتزامنة بشكل فردي.

في الحالة المعروضة، كان هناك اشتباه في نكس نقيلة كبدية في القطعة VI بعد استئصال نقيلة كبدية قبل 5 أشهر.

يُفضّل استخدام التقنيات الحافظة للنسيج المتني في جراحة النقائل. فالاستئصالات المحدودة أو غير النمطية أفضل من الاستئصالات التشريحية، لأن كمية أكبر من النسيج المتني الكبدي تبقى محفوظة، وهو أمر ذو أهمية خاصة في حالة النكس. ولا يمكن تحسين الأمان الورمي/الإنذار بعيد المدى من خلال الاستئصالات التي تنطوي على فقدان كبير للنسيج المتني.

ليس عرض حافة الاستئصال بل خلوها من الورم هو العامل الحاسم لتجنّب النكس. كما يمكن قبول استئصال يُفترض أنه R1 في حالات استثنائية، لأنه بفضل تقنية الاستئصال (شفط/تخثير كهربائي للنسيج الكبدي) يمكن أن تكون حافة الاستئصال لدى المريض خالية من الورم رغم وجود نسيج ورمي قابل للكشف مجهريًا على حافة العيّنة.

في حالة النكس، يعتمد مدى الاستئصال وشكله (غير نمطي، تشريحي) على موقع العملية الأولى ومداها. ويجب بشكل خاص مراعاة التشريح الوعائي داخل الكبد الذي تغيّر نتيجة التدخل الأول.

على الرغم من جودة التصوير المقطعي، قد يكون التمييز بين الكتلة الكبدية الحميدة والخبيثة أمرًا صعبًا.

لم تعد الإصابة ثنائية الفص، أو ظهور الورم خارج الكبد، أو ارتشاح الأوعية الكبيرة تُعدّ من موانع الاستطباب. وتنتج استراتيجية العلاج المثلى من مدى أو عدد الأورام/النقائل المراد استئصالها.

في الاستئصالات الأكبر (النقائل المتعددة)، يجب حساب النسيج المتني الكبدي المتبقي. والعامل الحاسم هو حجم الكبد المتبقي بعد الاستئصال ("future remnant liver volume" = FRLV) والبنى الوعائية اللازمة لذلك. وينبغي أن يبلغ ذلك 30% على الأقل من الكبد المتبقي، لكن يجب حسابه بنسبة أعلى بكثير في حالة الكبد المتضرر مسبقًا (العلاج الكيميائي، تشمّع الكبد).

إذا كان من المرجح أن يؤدي الاستئصال المخطط له إلى الانخفاض دون هذه القيم، فينبغي تقييم إمكانية التهيئة قبل الجراحة.

• تحفيز التضخّم قبل الجراحة (مثل PVE = انصمام الوريد البابي)
• In situ split/ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy)
• استئصالات على مرحلتين/متعددة المراحل
• الجمع مع الإجراءات الاستئصالية (مثل RFA = الاستئصال بالترددات الراديوية)
• الاستئصال الجراحي الثانوي بعد العلاج الكيميائي المساعد الجديد (neoadjuvant)

من خلال الجمع بين الطرق الجراحية والتداخلية، وربما مع العلاج الجهازي، يمكن أيضًا إخضاع النتائج المتقدمة جدًا لاستئصال يُحتمل أن يكون شافيًا.

يمكن تحويل النقائل غير القابلة للاستئصال أوليًا من مرحلة تلطيفية إلى مرحلة شافية عبر العلاج الكيميائي. وينبغي إجراء العملية بمجرد بلوغ القابلية للاستئصال، وذلك للحفاظ على سمّية الأدوية عند أدنى حد ممكن، وللحد من مشكلة صعوبة تحديد الموضع الناتجة عن انحسار الورم.

ينبغي السعي إلى الاستئصال المتزامن مع الورم الأولي في النقائل المتزامنة (synchronous) بالنسبة إلى البؤر سهلة الوصول. ولا يمكن على هذا النحو الإبقاء على المسلّمة القائلة بإجراء استئصال النقيلة/النقائل الكبدية مبدئيًا بعد 2-3 أشهر.

• اختلال وظيفة الكبد مع احتياطي وظيفي غير كافٍ، تشمّع الكبد من درجة Child-B/C

يُعدّ تقييم الاحتياطي الوظيفي للكبد المتشمّع أمرًا صعبًا. وإلى جانب الحالة العامة للجسم ومقياس Child-Pugh، تُعدّ شدة ارتفاع الضغط البابي ذات أهمية حاسمة. وأهم العوامل لضمان وظيفة كبدية كافية بعد العملية هي مستوى البيليروبين ضمن الحدود الطبيعية وتدرّج الضغط الوريدي الكبدي أقل من < 10 mmHg. ومن المؤشرات الدالة على مدى ارتفاع الضغط البابي حجم الطحال، ووجود دوالي المريء، وعدد الصفائح الدموية (تحذير: < 100.000/μl).

• عدم كفاية حجم الكبد المتبقي (< 30%)

يمثّل الفشل الكبدي أهم أسباب الوفاة في الفترة المحيطة بالعملية بعد استئصال الكبد. لذلك يكتسب تقييم المخاطر أهمية حاسمة، لأن الخيارات العلاجية في حالة القصور الكبدي بعد العملية محدودة للغاية.

• عدم قابلية المريض للجراحة بصورة عامة نتيجة أمراض أساسية؛ ويجب على وجه الخصوص مراعاة المخاطر القلبية.

يُعدّ التصوير الشعاعي الصحيح قبل الجراحة للمدى الدقيق للحمل النقيلي أمرًا حاسمًا لوضع مفهوم علاجي شافٍ. إن اكتشاف بؤر إضافية أثناء العملية يمثل مشكلة بالغة، إذ قد يكون ذلك تطلَّب مفهومًا متعدد الوسائط مختلفًا تمامًا.

يجب أن تستوفي إجراءات التصوير المتطلبات التالية:

• التصوير الواضح لجميع الأورام المراد استئصالها
• علاقة هذه الأورام بالبُنى الوعائية والصفراوية
• إظهار التنوعات التشريحية الطبيعية
• التمييز بين أي آفات كبدية حميدة محتملة (في هذه الحالة ورم دموي تحت المحفظة بعد عملية سابقة)
• تحديد حجم الورم وحجم الكبد الكلي وحجم الكبد المتبقي
• تقييم الوظيفة الكبدية الكلية ووظيفة الكبد المتبقي

التصوير بالموجات فوق الصوتية (Sonographie) مع مادة التباين (KM) وبدونها

• يشكّل التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر البطن العمود الفقري للتشخيص التصويري الأولي (= الفحص المسحي / Screening).
• يتيح تقييم الآفات الكبدية البؤرية باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية بنمط B الأصلي (native B-Bild) والتصوير بالدوبلر المزدوج المرمَّز بالألوان تصنيفاً موثوقاً في ما يصل إلى 60 % من الحالات (مثل الأكياس، والأورام الوعائية النموذجية، واضطرابات التوزيع الدهني البؤري).
• يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية مع مادة التباين (KM-Sonographie) مناسباً لتشخيص الآفات الكبدية التي تبقى غير واضحة. ومن خلال تقييم البنية الوعائية، وخاصة ديناميكية مادة التباين في النسيج، يصبح التصنيف التشخيصي التفريقي للآفات ممكناً في كثير من الأحيان.
• يُعدّ الفحص بالموجات فوق الصوتية أثناء العملية (intraoperative Ultraschalluntersuchung) معياراً قياسياً في كل استئصال كبدي. وكثيراً ما تُكتشف بؤر إضافية أو نتائج لا تتوافق مع التشخيص قبل الجراحي. وهو لا غنى عنه لتحديد حدود الاستئصال أثناء العملية ولتحديد موقع البؤر التي يصعب جسّها (مثلاً في حالة تراجع الورم بعد المعالجة المسبقة).

التصوير المقطعي المحوسب مع مادة التباين (CT)

• الإجراء القياسي لتخطيط العملية وتوضيح إمكانية الاستئصال هو التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني السريع متعدد الأطوار المعزَّز بمادة التباين (KM) بسمك مقاطع رفيع.
• وبذلك يتحقق تمثيل عالي الدقة للبنى الشريانية والوريدية البابية والوريدية.
• وباستخدام برمجيات التحليل المناسبة يمكن تقدير حجم الورم، والحجم الكلي للكبد، وحجم الكبد المتبقي بعد الاستئصال.
• وفيما يتعلق بوظيفة الكبد، يقدّم التصوير المقطعي المحوسب مؤشرات غير مباشرة فقط: تضخم الطحال، وإعادة استقناء الوريد السري، وبروز الفص المذنَّب (Lobus caudatus)، وتوسّع القنوات الصفراوية.
• في حال وجود تنكس دهني (steatosis)، تكون القدرة على الإفادة عن البؤر الكبدية محدودة.
• ومن العيوب التمثيل القاصر لجهاز القنوات الصفراوية.
• استبعاد وجود نكس موضعي للورم الأولي.
• استكمال تحديد مرحلة الورم (staging) (إثبات/استبعاد النقائل الرئوية) من خلال تصوير مقطعي محوسب للصدر

التصوير بالرنين المغناطيسي

• بالنسبة للنقائل القولونية المستقيمية، يبدو أن التصوير بالرنين المغناطيسي مع مادة التباين (KM-MRT) متفوق على التصوير المقطعي المحوسب مع مادة التباين في دقة الكشف، لا سيما في الآفات الأصغر من 1 سم.
• ويبدو أن استخدام مواد التباين النوعية للكبد (Gd-EOB = مادة تباين تُطرح عبر الصفراء) يمثّل تحسّناً إضافياً.
• ومن المزايا، إلى جانب زيادة القدرة على الكشف، تحسين توصيف الآفة، مثلاً التمييز بين التضخم العقدي (nodular hyperplasia) والورم الغدي الكبدي (Leberzelladenom) عن بعضهما البعض وعن النقائل.
• كما يبدو أن دقة الكشف عن الآفات وتوصيفها في التشمّع (Zirrhose) قد ازدادت مقارنةً بمواد التباين التقليدية.
• ومع إمكانية استخدام تسلسلات ثلاثية الأبعاد (3-D)، يمكن إجراء قياس حجمي دقيق للكبد وتخطيط استئصال افتراضي من خلال التمثيل التشريحي لأوعية الكبد كما في التصوير المقطعي المحوسب مع مادة التباين.
• وتزيد إمكانية التصوير بالانتشار (DWI) من كشف النقائل الكبدية المتغيرة تراجعياً، والتي كثيراً ما يصعب رؤيتها في التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي التقليديين.
• يُعدّ التصوير بالرنين المغناطيسي للقنوات الصفراوية والبنكرياسية (MRCP) الأداة المثالية للتمثيل غير الباضع لجهاز القنوات الصفراوية، لا سيما في جراحة النقائل، حين لا يوجد عادةً توسّع في القنوات الصفراوية.

PET-CT (التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بالاشتراك مع التصوير المقطعي المحوسب CT)

• يُعدّ التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) بالاشتراك مع الـ CT واستخدام F18-فلورو-ديوكسي-D-غلوكوز (FDG) كمستحضر إشعاعي مناسبًا للكشف عن معظم النقائل الكبدية، ولا سيما في سرطان القولون والمستقيم.
• ونظرًا لضعف قدرته على الكشف عن الآفات المفردة مقارنةً بالتصوير بالرنين المغناطيسي MRI، فإن له أهمية في تحديد المرحلة الكامل للجسم عندما يكون التشخيص الشامل للمحيط ضروريًا في الأورام الأولية خارج الكبد، أي حتى قبل التخطيط الفعلي للعملية الجراحية.

• تحديد فصيلة الدم مع توفير احتياطي كافٍ لنقل الدم (4-6 وحدات كريات حمراء مركزة، وعند اللزوم بلازما طازجة مجمّدة FFP أو صفائح دموية)!
• في حالة ارتفاع الخطورة القلبية الرئوية، يُقيَّم خطر العملية عبر تشخيص إضافي (تخطيط قلب بالجهد، إيكو للقلب، تصوير الشرايين التاجية، اختبار وظائف الرئة)
• توفّر سعة كافية في العناية المركزة للمرضى ذوي الخطورة العالية
• يُنصح باستخدام ملين خفيف أو حقنة شرجية في اليوم السابق.
• إعطاء المضاد الحيوي قبل العملية كجرعة وحيدة single-shot من سيفالوسبورين من الجيل الثاني قبل ½ ساعة من شق الجلد

ينبغي استخدام نماذج توعية موحدة لتوعية المريض. وتتوفر فيها أيضاً رسومات تشريحية مناسبة يمكن تدوين النتائج عليها. وينبغي التوعية بالبدائل وخيارات العلاج الإضافية، وعلى وجه الخصوص ينبغي مناقشة الإجراءات التداخلية أو توسيع نطاق العملية الأولية دائماً.

قبل أي استئصال مخطط للكبد، ينبغي أيضاً التوعية باحتمال إجراء استئصال المرارة (cholecystectomy).

المخاطر العامة

• النزف
• النزف الثانوي (المتأخر)
• ورم دموي (hematoma)
• الحاجة إلى عمليات نقل الدم مع ما يصاحبها من مخاطر النقل
• الانصمام الخثاري (thromboembolism)
• عدوى الجرح
• خُراج (abscess)
• إصابة الأعضاء/البنى المجاورة (المعدة، المريء، الطحال، الحجاب الحاجز)
• تفزُّر البطن (Platzbauch)
• الفتق الندبي (incisional hernia)
• عملية لاحقة
• معدل الوفيات

المخاطر الخاصة

• نخر برانشيم الكبد (liver parenchyma necrosis)
• ناسور صفراوي (bile fistula)
• بيليوما (bilioma)
• نزف صفراوي (hemobilia)
• التهاب الصفاق الصفراوي (biliary peritonitis)
• تضيق القناة الصفراوية (bile duct stricture)
• انصباب جنبي (pleural effusion)
• الانصمام الهوائي (بسبب فتح غير مقصود أو غير ملحوظ لأوردة الكبد)
• تخثر الوريد البابي (portal vein thrombosis)
• تخثر الشريان الكبدي (hepatic artery thrombosis)
• القصور الكبدي المزمن
• القصور الكبدي مع غيبوبة كبدية (hepatic coma)
• نكس الورم