Evidência - Ressecção retal segundo Hartmann

Aproximadamente 160.000 pessoas na Alemanha vivem com uma enterostomia [1], das quais cerca de 70% têm uma colostomia e 20% têm uma ileostomia [2]. A idade média das pessoas afetadas está na 7ª década de vida.

Diferenciadas de acordo com o segmento intestinal utilizado:

• Ileostomia
• Jejunostomia
• Colostomia
  • Cecostomia
  • Colostomia transversa
  • Colostomia sigmoide

No webop.de você encontrará as seguintes contribuições educacionais sobre este tópico:

Colocação de Ileostomia

Reversão de Ileostomia

Colocação de Colostomia (Colostomia Sigmoide), em Alça, Laparoscópica

Ressecção Retal de Acordo com Hartmann

Reversão de Ileostomia (sem Ressecção) com Fechamento de Pele na Técnica Gunsight

A criação de um estoma tem um impacto significativo na qualidade de vida. O sucesso do tratamento e a qualidade de vida do paciente com estoma dependem de cuidados cuidadosos e de terapia/cuidados profissionais pré e pós-operatórios do estoma [10, 33, 51].

Um estoma intestinal pode ser indicado por várias razões, como em doenças neoplásicas, para proteger anastomoses de alto risco, ou após ressecções intestinais oncológicas radicais (por exemplo, excisão retal abdominoperineal), sepse após perfurações intestinais (por exemplo, diverticulite sigmoide), ressecções intestinais em doenças inflamatórias intestinais crônicas (colite ulcerativa, doença de Crohn), em anomalias congênitas e em situações de emergência, como após trauma abdominal, íleo, isquemia ou perfuração [4, 14].

A criação sem tensão de estomas proeminentes e bem perfundidos requer expertise apropriada do cirurgião, especialmente em casos de paredes abdominais obesas e mesentério curto e espessado. Um estoma funcionalmente impecável contribui significativamente para a melhoria da qualidade de vida do paciente e para a prevenção de complicações [49]. A marcação pré-operatória do estoma é uma medida importante para evitar complicações do estoma, idealmente realizada em conjunto por cirurgiões e terapeutas de estoma [3, 14].

Proeminência

Enterostomias devem, sempre que possível, ser criadas de forma proeminente, o que significa que o lúmen deve protrair acima do nível da pele da parede abdominal. A manejabilidade do estoma e a taxa de estomas difíceis de manejar dependem da proeminência do estoma [8, 35]. Recomenda-se que ileostomias e colostomias protraiam pelo menos 2 cm acima do nível da pele. Paredes abdominais robustas e um mesentério compacto e encurtado, como visto na obesidade, doença de Crohn e doenças tumorais, são circunstâncias que tornam a criação proeminente difícil ou mesmo impossível.

Pontes

Pontes são usadas em estomas em alça para prevenir a retração da alça. No entanto, os dados sobre o uso de pontes são escassos. Em um único ensaio controlado randomizado, não foi encontrada diferença entre grupos com e sem pontes para retração precoce em ileostomias em alça [47]. Em relação aos diferentes materiais de pontes, alguns estudos observacionais mostraram que pontes flexíveis, como rédeas de borracha, proporcionam melhores cuidados pós-operatórios em comparação com pontes rígidas [21, 25, 43]. 

Profilaxia de Hérnias Parastomais

Hérnias parastomais podem ocorrer em até 50% de todos os estomas nos primeiros anos após a criação do estoma [24]. A reparação de hérnia é problemática porque, apesar do uso de malhas, recidivas ocorrem em quase todos os 5 pacientes. Portanto, nos últimos anos, procedimentos cirúrgicos profiláticos têm sido cada vez mais investigados para reduzir o número de hérnias. Estes incluem várias técnicas de malha, incluindo tunelamento extraperitoneal [13, 22]. Em comparação com a criação convencional de estoma sem suporte de malha, a colocação retromuscular de malhas leves de polipropileno mostrou uma redução nas taxas de hérnia sem diferenças em morbidade, mortalidade, qualidade de vida ou custos [7].

Criação Laparoscópica de Estoma

Nos últimos 20 anos, a técnica laparoscópica tem sido cada vez mais adotada para a criação de estomas. Dados prospectivos randomizados não estão disponíveis, mas numerosos estudos observacionais mostraram vantagens para o curso pós-operatório de curto prazo após a criação laparoscópica com morbidade comparável [50]. Em ileostomias em alça, deve-se tomar cuidado durante a criação laparoscópica para não torcer a alça e não dobrar o mesentério em ileostomias terminais [30].

Complicações

As complicações são distinguidas como precoces (ocorrendo < 3 meses após a criação do estoma) e tardias (> 3 meses após a criação) [24]. Complicações precoces podem ocorrer devido a razões técnicas cirúrgicas (por exemplo, local de saída desfavorável, abertura do estoma colocada muito longe, mobilização insuficiente, necrose, sangramento mucoso, abscessos parastomais, avulsão do estoma, vazamento) [24, 37]. 20 a 70% dos pacientes experimentam complicações estruturais tardias, por exemplo, devido a fatores dependentes de cuidados, como deixar o estoma no lugar por muito tempo, falta de treinamento, mas também retração e hérnias parastomais [4, 49]. As complicações do estoma reduzem drasticamente a qualidade de vida subjetiva dos pacientes [38]. De acordo com estudos, ileostomias têm o maior risco de complicações (cerca de 75%), seguidas por colostomias descendentes terminais (cerca de 65%).

A frequência de alterações cutâneas varia de 18 a 55% devido a problemas de colocação e cuidados específicos do paciente. Essas alterações podem variar de eritema leve a ulcerações e infecções graves. Elas geralmente podem ser controladas por meio de terapia conservadora consistente, ajuste de cuidados e educação do paciente.

Fonte: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018)

Medidas para Prevenir e Otimizar Complicações do Estoma

• Marcação pré-operatória do estoma por terapeutas de estoma e cirurgiões
• Terapia/cuidados profissionais pré e pós-operatórios do estoma
• Acompanhamento estruturado, especializado cirúrgico e específico do estoma, colaboração estreita com médicos de família e terapeutas de estoma
• Possivelmente reavaliação da reversão do estoma ou cirurgia de reconexão
• Tratamento rigoroso e oportuno de complicações, especialmente complicações estruturais

 Manejo de Hérnias Parastomais

A reparação por sutura de hérnias parastomais tem uma taxa de recidiva de até 70%. Especialmente em hérnias parastomais grandes, deve-se considerar a reparação com malha ou relocação. Apesar da falta de estudos controlados randomizados, taxas de recidiva significativamente mais baixas de 7 a 17% foram encontradas para diferentes técnicas de malha, como "onlay", "sublay", retromuscular, "keyhole" e "Sugarbaker repair". O implante de malha em hérnias parastomais tem uma baixa taxa de complicações, e a infecção de malha varia entre 2 e 3%. Parece que a reparação laparoscópica é uma opção segura em comparação com o procedimento aberto [20].

Ileostomia de Alto Débito

Desidratação precoce ocorre em cerca de 16–30% de todos os pacientes após a criação de ileostomia e é uma das causas mais comuns de readmissão hospitalar após a criação de ileostomia. A secreção excessiva através do estoma se acalma em muitos casos, mas até 50% dos pacientes requerem medicação de longo prazo [5].

Terapia Medicamentosa para Ileostomia de Alto Débito

Fonte: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018); Dosagens sem garantia!

Em geral, o débito do estoma varia entre 0,2 e 0,7 litros por dia. A definição de uma ileostomia de alto débito não é uniforme, razão pela qual a quantidade de secreção varia entre 1000 e 2000 mililitros em 24 horas, dependendo do autor. O comprometimento clínico e o desenvolvimento de insuficiência renal devido à perda de água, sódio e magnésio, bem como desnutrição posterior, são muito prováveis em quantidades acima de 2000 ml. Uma abordagem útil para reduzir as taxas de readmissão hospitalar devido à desidratação é o uso de caminhos de tratamento padronizados:

• Educação do paciente,
• garantia de autocuidado,
• documentação e controle de ingestão e saída após a alta hospitalar,
• aconselhamento nutricional,
• suporte e cuidados ambulatoriais por terapeutas de estoma, e
• consultas de acompanhamento ambulatorial precoces.

Se houver refratariedade à terapia, deve-se considerar a possibilidade de reversão precoce da ileostomia em alça, que é seguramente possível após evidência de cicatrização anastomótica primária após ressecção retal [9].

 Reversão do Estoma

Para tratar ou corrigir complicações do estoma, é importante considerar a possibilidade de reversão (ileostomia em alça) ou reanastomose (colostomia descendente/sigmoide terminal). A reversão de uma ileostomia protetora é geralmente simples, mas também pode ser difícil devido a aderências. Mais desafiadora é uma reanastomose após uma operação de Hartmann, com mortalidade e morbidade relativamente altas. Normalmente, a reanastomose é realizada abertamente, mas é tecnicamente viável realizar a reconexão laparoscopicamente após uma operação de Hartmann anterior [23].

Estudos mostram que a reversão de uma ileostomia temporária pode ser realizada precocemente e com segurança no máximo 12 semanas após a criação. No entanto, a latência entre a criação e a reversão é frequentemente mais longa, e em entre 9 e 57% dos pacientes, a reversão não ocorre de forma alguma [11, 16, 18, 46]. Idade avançada do paciente, índice de massa corporal mais baixo, comorbidade aumentada, a presença de um estoma terminal e radioterapia neoadjuvante são todos identificados como fatores independentes para a ausência de reversão [11, 12, 26]. Doença tumoral progressiva, complicações durante o procedimento primário e especialmente insuficiência anastomótica são razões adicionais para deixar um estoma no lugar [16, 28].

Até o momento, não há recomendações na literatura para o momento ideal da reversão da ileostomia, e o manejo varia muito dependendo da clínica [32]. Aderências inflamatórias entre o intestino e a parede abdominal, bem como entre alças intestinais, tornam o fechamento precoce do estoma difícil 10 a 14 dias após a criação. De acordo com a experiência, as aderências inflamatórias levam pelo menos 6 a 10 semanas para regredir, o que justifica a recomendação de planejar a reversão cerca de 3 meses após a criação do estoma.

Alguns estudos mostraram que em pacientes selecionados que se recuperaram rapidamente após a operação primária, o estoma pôde ser revertido já 1 a 2 semanas depois, sem aumentar a morbidade ou mortalidade, o que afetou positivamente a qualidade de vida e possíveis complicações do estoma [9, 15]. Em princípio, o período entre a criação do estoma e a reversão deve ser mantido o mais curto possível. A reversão requer evidência de cicatrização completa da anastomose downstream por endoscopia e imagem, e o paciente deve ter se recuperado suficientemente.

Um estudo prospectivo randomizado investigou o momento prognosticamente favorável da reversão do estoma em pacientes com quimioterapia adjuvante para câncer retal após ressecção anterior baixa [42]. Uma colostomia deve ser revertida não antes de 6 meses após a ressecção de descontinuidade. Se ocorrer peritonite grave, deve-se esperar entre 9 e 12 meses para garantir que os pacientes se recuperaram suficientemente e a extensão de potenciais aderências seja minimizada.

Alguns grupos de trabalho relataram um aumento nas taxas de complicações com um atraso maior entre a criação do estoma e a restauração da continuidade, o que se deve em parte à atrofia do coto retal e dificuldades técnicas associadas [36, 41, 48]. No entanto, o status clínico e nutricional do paciente melhora com a reanastomose atrasada, levando a menos complicações, como mostrado em vários estudos [6, 36].

Estoma em Alça: Em termos de morbidade, suturas manuais e com grampeador são equivalentes. A anastomose com grampeador parece estar associada a menor tempo operatório e menor taxa de obstrução pós-operatória, mas também a custos mais altos [27, 29]. Em comparação com a anastomose lado a lado, a anastomose manual ponta a ponta mostrou maior morbidade e permanência hospitalar mais longa [39].  Os dados sobre o fechamento da pele após a reversão da ileostomia mostram que a sutura da pele em bolsa de tabaco é significativamente melhor em termos de complicações sépticas de ferida do que o fechamento linear da pele, sem diferenças na taxa de hérnia incisional, tempo operatório, permanência hospitalar e qualidade de vida do paciente [17, 40].

Situação de Hartmann: Uma revisão com dados de 450 operações para a abordagem laparoscópica na restauração da continuidade mostrou menor morbidade e permanência hospitalar mais curta em comparação com a relaparotomia, indicando que a abordagem laparoscópica pode ser usada como uma alternativa segura com expertise apropriada [45]. A reanastomose pode ser realizada com baixa morbidade e particularmente baixa insuficiência anastomótica uma vez que os pacientes se recuperaram suficientemente [19, 31]. Geralmente, a restauração da continuidade pode ser realizada após ressecção de descontinuidade sigmoide uma vez que a flexura esquerda é mobilizada e, se necessário, a ligadura da artéria e veia mesentérica inferior é realizada. Em alguns casos, a ressecção do cólon transverso envolvendo a artéria e veia cólica média com rectostomia ascendente é necessária para garantir uma anastomose sem tensão.  A necessidade de uma ileostomia em alça temporária deve ser revisada dependendo do status geral e nutricional do paciente.